Инфекционные болезни: краткий обзор
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении и профилактике инфекционных болезней, они остаются ведущей причиной ухудшения здоровья миллионов людей во всем мире и одной из главных причин смерти. Диагностика инфекционных болезней часто представляет собой сложную задачу. Их всегда надо учитывать при дифференциальной диагностике состояний, сопряженных с поражениями многих органов и систем.
С появлением антибиотиков многим казалось, что инфекции скоро будут представлять лишь исторический интерес. Со времен Второй мировой войны созданы сотни препаратов, в том числе противовирусных, противогрибковых и антипаразитарных, большинство из которых эффективны и безопасны. Однако у микробов выработались механизмы, позволяющие им противостоять столь мощному оружию. Количество устойчивых к антибиотикам форм патогенных микробов становится угрожающим. Болезни, которые в развитых странах считались почти искорененными - туберкулез , холера , ревматизм , - возобновились с новой силой.
В последние десятилетия были открыты возбудители ранее неизвестных инфекций, с которыми человек соприкоснулся в результате изменений окружающей среды и миграции населения: вирус Эбола , хантавирусы , ВИЧ и возбудитель гранулоцитарного эрлихиоза . Перед многими из этих инфекций мы пока бессильны, хотя их патогенез изучен на молекулярном уровне.
Инфекции воспряли даже в развитых странах. С 1980 по 1992 г. в США смертность от них увеличилась на 39%.
Установлено, что микроорганизмы играют роль в патогенезе некоторых заболеваний, раньше считавшихся неинфекционными. Например, сейчас широко признана роль Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни , а возможно, и рака желудка . Вирус папилломы человека является, по-видимому, важнейшей причиной инвазивного рака шейки матки . Предполагается, что саркома Капоши в большинстве случаев вызвана герпесвирусом человека типа 8 , а некоторые лимфомы - вирусом Эпштейна-Барр , который, по-видимому, имеет определенное значение и в патогенезе лимфогранулематоза .
Ряд заболеваний, этиология которых неизвестна, например ревматоидный артрит , саркоидоз , хронические воспалительные заболевания кишечника , тоже, возможно, имеют инфекционную природу.
Борьбу с инфекциями затрудняет и растущая распространенность нарушений иммунитета . К иммуносупрессии прибегают для предотвращения отторжения трансплантата , лечения злокачественных новообразований и воспалительных заболеваний. Нарушение иммунитета возникает и при некоторых инфекционных заболеваниях. ВИЧ-инфекция - самое известное, но не единственное из них. Ослабляют иммунитет и другие инфекции, например грипп и сифилис .
Микроорганизмы, не причиняющие вреда здоровому человеку, при ослабленном иммунитете оказывают разрушительное действие. С появлением СПИДа важное значение приобрели инфекции, вызываемые Pneumocystis carinii , Cryptosporidium parvum , Mycobacterium avium-intracellulare , прежде малоизвестные.
Для того чтобы развился инфекционный процесс, человек должен встретиться с возбудителем. Вероятность этой встречи определяется географическим положением, состоянием окружающей среды, бытовыми условиями и т. п. Иногда заболевание развивается сразу после проникновения возбудителя в организм, в других же случаях микроорганизм может длительно оставаться симбионтом.
Больного с инфекционным заболеванием нельзя рассматривать в отрыве от среды, в которой он живет. Как правило, инфекционные заболевания не бывают единичными: инфекция распространяется из одного источника (например, из зараженного водоема) или от человека к человеку (например, при воздушно-капельном пути передачи). Врач должен быть в курсе эпидемиологической ситуации того района, в котором он работает. Всегда необходимо выяснить, каковы условия и образ жизни больного, его профессия, не соприкасался ли он с источником инфекции, расспросить о контакте с животными и о путешествиях. Например, на вероятность заражения Plasmodium falciparum влияют природные условия, высота над уровнем моря и другие особенности местности, климат, сезон и даже время дня. В некоторых областях распространены штаммы этого возбудителя, устойчивые к хлорохину , и небольшое изменение маршрута путешествия может во много раз увеличить риск заражения таким штаммом. Невнимание к мелочам часто приводит к ошибочному диагнозу и неправильному лечению, что может стоить больному жизни. Риск заражения венерическими болезнями зависит от особенностей половой жизни больного, например от методов контрацепции. Знание путей передачи инфекции и факторов, влияющих на вероятность заражения, лежит в основе профилактики, в том числе - активной иммунизации.
Восприимчивость к инфекциям зависит от множества факторов. На нее влияют возраст, вакцинация, перенесенные и сопутствующие заболевания, питание. Она изменяется во время беременности и, возможно, зависит и от эмоционального состояния. Значение тех или иных механизмов специфического иммунитета или неспецифического иммунитета становится яснее при их отсутствии. Наши представления об этих механизмах значительно расширяются благодаря исследованию инфекционных заболеваний у больных с нарушенным иммунитетом ( табл. 120.1 ). Установлено, например, что к менингококковой инфекции предрасположены лица с недостаточностью концевых компонентов комплемента .
Госпитализация и лечение сами по себе сопряжены с риском заражения, так как:
- больной сталкивается с больничной микрофлорой;
- подвергается инвазивным методам обследования и лечения и хирургическим операциям;
- нередко ему вводят инородные тела (дренажи, катетеры и т. п.);
- его нормальная микрофлора изменяется под воздействием антибиотиков ;
- при ряде заболеваний назначают иммунодепрессанты .
Инфекционный процесс представляет собой сложное взаимодействие микро- и макроорганизма, неизбежно влияющее на обоих. При нормальном иммунитете проникновению возбудителя препятствует целый ряд барьеров, и для преодоления каждого из них у микробов выработались специальные механизмы. В основе своей они у бактерий , вирусов и простейших одинаковы, но в деталях отличаются у каждого класса и даже вида.
