Криптококкоз: лечение
ВИЧ-инфицированным при криптококкозе назначают амфотерицин В в/в (в комбинации с фторцитозином или без него) с последующим переходом на флуконазол . Флуконазол сначала назначают внутрь в дозе 400 мг/сут, а после исчезновения симптомов уменьшают дозу до 200 мг/сут. Лечение продолжают пожизненно. Итраконазол менее эффективен, чем флуконазол.
У не инфицированных ВИЧ можно использовать амфотерицин В в/в, как самостоятельно (0,5-0,7 мг/кг/сут), так и в комбинации с фторцитозином (в этом случае доза амфотерицина В - 0,3-0,5 мг/кг/сут). Начальная доза фторцитозина при нормальной функции почек составляет 25-37,5 мг/кг внутрь каждые 6 ч. Для подбора дозы фторцитозина при почечной недостаточности существуют номограммы, однако самый надежный путь избежать побочных эффектов - регулярное определение сывороточной концентрации препарата и поддержание ее на уровне 50-100 мкг/мл.
Продолжительность лечения не инфицированных ВИЧ зависит от результатов люмбальных пункций, которые рекомендуется повторять еженедельно до исчезновения возбудителя из СМЖ . Если посевы СМЖ (2-4 мл) отрицательны на протяжении 4 нед, возбудитель при окрашивании тушью в мазке СМЖ не определяется, а содержание глюкозы нормализовалось, шестинедельного курса лечения достаточно. Об эффективности лечения можно также судить по снижению титра капсульных антигенов в СМЖ (но не в сыворотке). У 50-70% не инфицированных ВИЧ криптококкоз излечим.
Гидроцефалия может иметь место уже на момент постановки диагноза либо быть первым проявлением поздних осложнений болезни. Возможно также развитие слепоты , деменции , изменений личности . При выраженном отеке головного мозга и начинающихся расстройствах зрения для предотвращения слепоты проводят ежедневные люмбальные пункции или прибегают к шунтированию.
Криптококкоз без поражения ЦНС тоже лечат амфотерицином В в/в (в комбинации с фторцитозином или без него). Если заболевание проявляется единичным очагом (в легких, костях или на коже), возбудитель отсутствует в СМЖ, моче и крови и нет сопутствующей ВИЧ-инфекции, можно ограничиться наблюдением либо прибегнуть к хирургическому вмешательству. Однозначных рекомендаций по применению флуконазола у не инфицированных ВИЧ нет. Назначение флуконазола ВИЧ-инфицированным для профилактики криптококкоза нецелесообразно.
