Легионеллез: лечение
Схемы антимикробной терапии легионеллеза приведены в табл. 153.3 . Проспективные контролируемые испытания этих схем не проводились. Эритромицин и тетрациклин были наиболее эффективны во время вспышки болезни легионеров в 1976 г. в Филадельфии. Оба эти антибиотика активны в отношении легионелл, находящихся внутри клеток, и, в отличие от других препаратов, проверены в экспериментах на животных.
При болезни легионеров по-прежнему предпочитают использовать эритромицин , хотя его в/в введение в рекомендуемой дозе 4 г/сут сопровождается побочным действием и затрудняет лечение. Прежде всего, оно требует введения большого количества жидкости, что рискованно при заболеваниях сердца , на фоне которых нередко развивается болезнь легионеров . У 21 % больных, которым эритромицин в дозе 4 г/сут в/в эмпирически назначали при внебольничных пневмониях, аудиометрия выявила ототоксическое действие. После отмены эритромицина слух нормализовался. В некоторых случаях особенно мучительным для больных оказывалось побочное действие эритромицина на ЖКТ.
Новые макролиды ( азитромицин , кларитромицин , рокситромицин , джозамицин ) in vitro более активны в отношении Legionella spp. , чем эритромицин , и лучше проникают в ткань легких и внутрь клеток. В клинике наиболее широко применяется азитромицин , но, по немногочисленным данным, при болезни легионеров эффективны все новые макролиды . Они оказывают менее выраженное побочное действие, чем эритромицин . Фармакокинетические свойства этих препаратов позволяют вводить их 1-2 раза в сутки. С появлением на рынке лекарственных форм для в/в введения они станут препаратами выбора при болезни легионеров. Новые макролиды, особенно азитромицин , целесообразно использовать для лечения внебольничной пневмонии у больных с нормальным иммунитетом, если в окрашенных по Граму мазках мокроты при обилии нейтрофилов бактерий мало или нет совсем. Такая микроскопическая картина характерна не только для болезни легионеров , но и для пневмоний , вызванных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae - возбудителями, в отношении которых новые макролиды тоже активны. И наконец, эти препараты активны в отношении Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus - самых распространенных возбудителей внебольничных пневмоний .
Кларитромицин действует на Haemophilus influenzae слабее других макролидов.
Фторхинолоны ( ципрофлоксацин , офлоксацин , пефлоксацин ) высокоактивны в отношении Legionella spp. как in vitro, так и в экспериментах на животных. Кроме того, фторхинолоны с успехом применялись в различных неконтролируемых испытаниях.
Ципрофлоксацин - препарат выбора при болезни легионеров у реципиентов внутренних органов , так как иммунодепрессанты , которые они получают (например, циклоспорин и такролимус ), взаимодействуют с макролидами и рифампицином .
При тяжелом течении болезни легионеров рекомендуют начинать антимикробную терапию с комбинации рифампицина с макролидом или фторхинолоном . Эффективны также тетрациклины ( тетрациклин , доксициклин , миноциклин ) и триметоприм/сульфаметоксазол . Имеются единичные сообщения об успешном применении имипенема/циластатина и клиндамицина , но опыта их использования при болезни легионеров нет, в связи с чем эти антибиотики пока не рекомендуются для широкого применения.
При в/в введении антимикробных средств улучшение обычно наступает в течение 3-5 сут, после чего можно перейти на прием препарата внутрь.
Общая продолжительность лечения составляет 10-14 сут. При ослабленном иммунитете может потребоваться более длительный курс (3 нед). При нормальном иммунитете и своевременно начатой антимикробной терапии летальность невелика, хотя при больничных вспышках она иногда достигает 40-50%. Лихорадка Понтиак антимикробной терапии не требует; достаточно симптоматического лечения.
