Менингококковая инфекция: патогенез
Менингококковая инфекция начинается в носоглотке. Инкапсулированные менингококки прикрепляются к слизистой, путем эндоцитоза проникают в лишенные ресничек эпителиальные клетки и транспортируются к базолатеральной мембране в составе крупных вакуолей. Через 24 ч они обнаруживаются в собственной пластинке слизистой, в непосредственной близости от лимфатических фолликулов и кровеносных сосудов. На этой стадии, как правило, инфекция протекает бессимптомно.
Преодолев слизистую и адаптировавшись, менингококки проникают в кровоток. Здесь либо происходит их гибель под действием антител, комплемента и фагоцитов, либо начинается размножение, приводящее к бактериемии. Одновременно с бактериемией возникает клиническая картина сепсиса , а спустя 24-48 ч появляются симптомы раздражения мозговых оболочек .
Менингококки размножаются с удивительной быстротой. Септический шок , ДВС-синдром и смерть могут последовать в течение считанных часов.
Эндотоксин. Главную роль в патогенезе менингококковой инфекции играет эндотоксин (липополисахарид наружной мембраны), который попадает в кровоток в результате размножения и аутолиза менингококков. Тяжесть инфекции прямо пропорциональна концентрации эндотоксина в плазме. При легком течении концентрация эндотоксина мала или неопределима, при молниеносном менингококковом сепсисе она максимальна. Эндотоксин запускает и поддерживает каскады провоспалительных реакций - свертывание крови , фибринолиз , активацию комплемента и калликреин-кининовой системы , а также образование цитокинов ( ФНОальфа , ИЛ-1 , ИЛ-6 , ИЛ-8 , ИЛ-10 ) и окиси азота . В результате развиваются вазодилатация , нарушение функции сердца , агрегация тромбоцитов , ДВС-синдром и повышение проницаемости капилляров . Все это ведет к септическому шоку , РДСВ и полиорганной недостаточности .
Хотя в патогенезе менингококкового сепсиса ведущую роль играет бактериемия , немаловажное значение имеет и тропность Neisseria meningitidis к мозговым оболочкам, коже и, в меньшей степени, - к синовиальным и серозным оболочкам и надпочечникам.
Клиническая картина чаще всего складывается из проявлений сепсиса и менингита . Инфекционный процесс в ЦНС начинается вблизи выстилающей желудочки мозга эпендимы и распространяется на субарахноидальное пространство. Менингококки легко прикрепляются к эндотелию сосудов мозга и проникают сквозь сосудистую стенку (механизм этого явления пока не изучен). В дальнейшем, когда в СМЖ повышается концентрация эндотоксина, проницаемость гематоэнцефалического барьера еще больше возрастает за счет образования цитокинов - ФНОальфа , ИЛ-1 и ИЛ-6 . У больных менингококковым менингитом концентрация эндотоксина в СМЖ в 100-1000 раз превышает его концентрацию в плазме, что обусловлено размножением менингококков в субарахноидальном пространстве. Концентрации ФНОальфа , ИЛ-1 , ИЛ-6 и ИЛ-10 в СМЖ у них значительно выше, чем при менингококковом сепсисе без менингита .
Иммунитет. Менингококковая инфекция развивается почти исключительно у лиц, не имеющих защитных антител к вирулентным штаммам. Дети первых месяцев жизни болеют ею очень редко, так как получают антитела от матери трансплацентарным путем. Пик заболеваемости приходится на второе полугодие жизни, когда материнские антитела уже утрачены. Позже заболеваемость падает, поскольку дети становятся носителями бактерий, имеющих общие с Neisseria meningitidis поверхностные антигены (например, Neisseria lactamica ), и авирулентных штаммов Neisseria meningitidis и вырабатывают собственные антитела. Обсеменение носоглотки Neisseria lactamica происходит в более раннем возрасте, чем обсеменение Neisseria meningitidis . Образующиеся при этом антитела вызывают лизис, опсонизацию и фагоцитоз многих вирулентных штаммов менингококков. Чем старше становится ребенок, тем чаще встречается носительство Neisseria meningitidis и тем реже - носительство Neisseria lactamica . У подростков последняя обнаруживается крайне редко. Образующиеся к Neisseria meningitidis антитела защищают организм и от других штаммов менингококков.
Таким образом, иммунитет естественным путем усиливается и расширяется.
Многие кишечные бактерии имеют капсульные и иные антигены, близкие по химическому составу к антигенам менингококков. Обсеменение этими бактериями кишечника, возможно, играет важную роль в выработке иммунитета против менингококковой инфекции.
Недостаточность иммунитета . Ведущую роль в защите от вирулентных штаммов менингококков играет комплемент . Активация комплемента приводит к лизису бактериальных клеток, а также к их опсонизации и фагоцитозу. Среди больных рецидивирующей менингококковой инфекцией преобладают лица с наследственной недостаточностью концевых компонентов комплемента . Данная форма иммунодефицита наблюдается у 0,03% населения, и примерно половина этих людей страдают от рецидивирующей менингококковой инфекции. Однако заболевание протекает у них легко и не сопровождается высокой летальностью. Это объясняется тем, что опсонизация и фагоцитоз у таких больных сохранены, а неспособность лизировать бактериальные клетки обусловливает относительно низкую концентрацию эндотоксина в крови. Возбудителями же обычно служат менингококки мало распространенных серогрупп W135, X, Y, Z и 29Е.
Некоторые внутренние болезни (в частности, СКВ и мезангиокапиллярный гломерулонефрит ) сопровождаются вторичной недостаточностью комплемента и тоже предрасполагают к менингококковой инфекции.
При недостаточности пропердина нарушен альтернативный путь активации комплемента при сохранном классическом пути . Заболевание наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой . Менингококковой инфекцией заболевают более половины мальчиков и мужчин; при этом заболевание часто протекает в виде молниеносного сепсиса , а летальность достигает 75%. Вакцинация лиц с недостаточностью пропердина снижает риск заболевания, так как образующиеся при этом комплементсвязывающие антитела обеспечивают активацию комплемента по классическому пути.
К факторам риска менингококковой инфекции относятся также гипогаммаглобулинемия , изолированный дефицит IgM и функциональный аспленизм , однако больные с этими нарушениями в большей степени подвержены пневмококковой инфекции .
Другие факторы риска. К менингококковой инфекции предрасполагают респираторные вирусные инфекции , особенно вызванные вирусом гриппа A .
Причины возникновения эпидемий менингококковой инфекции изучены плохо. Основными факторами риска служат скученность и антисанитария. Полагают, что поверхностные антигены менингококков постоянно претерпевают изменения, что позволяет им преодолевать защитные барьеры. Виновниками эпидемий служат отдельные клоны Neisseria meningitidis .
