Перитонит спонтанный бактериальный первичный
Этиология и патогенез. Перитонит бывает первичным (без установленного источника инфекции) и вторичным . Эти состояния отличаются как клинической картиной, так и видом возбудителей.
У взрослых первичный перитонит обычно развивается на фоне цирроза печени - частого осложнения алкоголизма ; риск первичного перитонита при циррозе печени равен примерно 10%.
Воспалению брюшины практически всегда предшествует асцит .
Непосредственная причина перитонита пока не ясна. Возможно, он обусловлен гематогенным распространением микроорганизмов на фоне нарушения портального кровотока и снижения барьерной функции печени.
Известно, что асцитическая жидкость представляет собой хорошую среду для роста микроорганизмов. Более того, при циррозе печени в асцитической жидкости снижено содержание компонентов комплемента (по сравнению с асцитами иной этиологии). При выраженной печеночной недостаточности нарушаются такие защитные механизмы, как опсонизация и фагоцитоз , осуществляемый нейтрофилами .
В отличие от вторичного перитонита , для которого характерно наличие в экссудате смешанной микрофлоры, при первичном перитоните обычно находят микроорганизмы одного вида, причем анаэробы встречаются редко. Чаще всего обнаруживают энтеробактерии , например Escherichia coli , встречаются также грамположительные бактерии - стрептококки , энтерококки и даже пневмококки .
Если в перитонеальной жидкости обнаруживается смешанная микрофлора, в том числе анаэробная , следует заподозрить вторичный перитонит .
Клиническая картина. Самый частый симптом первичного перитонита - лихорадка ; она встречается в 80% случаев. Характерно развитие заболевания на фоне асцита . Возможны боль в животе и симптомы раздражения брюшины , однако надо помнить, что первичный перитонит не всегда начинается остро.
При развитии лихорадки у больного циррозом печени с асцитом берут пробу перитонеальной жидкости. Содержание нейтрофилов выше 300 1/мкл, по мнению некоторых авторов, патогномонично для первичного перитонита.
Диагностика. Диагностика первичного перитонита сложна. Выделить возбудителя из перитонеальной жидкости удается не всегда - чаще всего из-за небольшой концентрации микроорганизмов. Посев перитонеальной жидкости (10 мл) проводят так же, как и посев крови. Поскольку первичный перитонит может сопровождаться бактериемией, одновременно проводят посев крови. Характерных рентгенологических признаков первичного перитонита нет. Для подтверждения асцита проводят обзорную рентгенографию живота. При подозрении на перфорацию полого органа проводят рентгенографию грудной клетки и живота для выявления свободного газа.
Лечение. Лечение зависит от вида возбудителя, выделенного из перитонеальной жидкости или крови. В препарате перитонеальной жидкости, даже окрашенном по Граму , обнаружить возбуди геля сложно. В связи с этим до получения результатов посева проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами, действующими на грамотрицательные аэробные палочки и грамположительные кокки . Рекомендуется начинать с ампициллина в сочетании с гентамицином . Назначают также цефалоспорины третьего поколения, карбопенемы или пенициллины широкого спектра действия в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз .
Эмпирическое назначение препаратов, действующих на анаэробные бактерии, не требуется.
После идентификации возбудителя лечение корректируют.
