Перитонит вторичный
Этиология и патогенез. Состояния первичного перитонита и вторичного перитонит отличаются как клинической картиной, так и видом возбудителей. Вторичный перитонит возникает при попадании на брюшину бактерий из органов брюшной полости. При посеве практически всегда обнаруживают смешанную микрофлору с преобладанием грамотрицательных палочек, принадлежащих к факультативным анаэробам , и облигатных анаэробов (особенно если источником обсеменения послужила толстая кишка). Вначале экссудат содержит большое количество фибрина и нейтрофилов - это защитная реакция, направленная на отграничение очага инфекции. Причиной смерти на этом этапе заболевания служит бактериальный сепсис , обусловленный грамотрицательными бактериями и их эндотоксинами ; самый частый возбудитель - Escherichia coli , но встречается и Bacteroides fragilis .
Выраженность боли в животе и тяжесть перитонита зависят главным образом от его причины. Вид возбудителя также зависит от источника инфекции. Так, в желудке содержатся те же микроорганизмы, что и в ротоглотке , хотя и в меньшем количестве. В слюне имеется приблизительно по 10000000 1/мл аэробных и анаэробных бактерий , в желудочном содержимом по 100000 1/мл. После еды, когда кислотность желудочного сока достигает максимума, их концентрация может снижаться до 1000 1/мл.
Таким образом, при перфорации язвы желудка (или даже перфорации язвы двенадцатиперстной кишки ) в полость брюшины попадает значительно меньше бактерий, чем при перфорации аппендикса .
В содержимом толстой кишки в норме имеется около 10 (в степени 11) 1/г анаэробных и 10 (в степени 8) 1/г аэробных бактерий (то есть 99% бактерий - анаэробы). Поэтому попадание этого содержимого в полость брюшины приводит к выраженному бактериальному обсеменению.
Воспаление брюшины может быть обусловлено не только инфекцией, но и химическим раздражением - например, попаданием кислого желудочного при перфорации язвы желудка . Кишечное же содержимое имеет рН 7,0-8,0 и поэтому не вызывает химического раздражения брюшины.
Клиническая картина. Иногда сначала наблюдаются симптомы основного заболевания - например, боль в эпигастрии при перфорации язвы желудка .
Первые проявления аппендицита , как правило, неспецифичны. Возможны боль в пупочной области и тошнота , затем в течение нескольких часов боль смещается в правую подвздошную область . При тазовом или ретроцекальном расположении аппендикса диагностика нередко затруднена. При попадании инфекции в полость брюшины боль усиливается, особенно если в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина , которая лучше иннервирована. Больной лежит, боясь пошевелиться , колени согнуты . Малейшие движения, в том числе кашель и чихание, сопровождаются острой болью из-за натяжения нервных волокон брюшины и повышения давления в брюшной полости. Иногда боль локализуется в области органа - источника инфекции. Обычно отмечается как произвольное, так и непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки . В дальнейшем появляется симптом Щеткина-Блюмберга . Характерна лихорадка с выраженным лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево .
Несмотря на то что обнаружить возбудителей в перитонеальной жидкости при вторичном перитоните значительно легче, чем при первичном , лапароцентез проводят редко - обычно лишь при травме брюшной полости , когда требуется исключить гемоперитонеум .
Лечение. Необходима срочная операция для устранения источника инфекции. Если при первичном перитоните у взрослых хирургическое вмешательство в большинстве случаев не проводят, при вторичном перитоните от него нередко зависит жизнь больного. Немедленно начинают также эмпирическую антимикробную терапию, направленную преимущественно на аэробные грамотрицательные палочки и анаэробы . Все это помогает устранить бактериемию, снижает риск абсцедирования, раневой инфекции и распространения инфекции в брюшной полости.
