Пневмоцистоз и пневмоцистная пневмония: лечение
Триметоприм/сульфаметоксазол , который подавляет синтез фолиевой кислоты, считается препаратом выбора при любой форме пневмоцистоза. Препарат назначают внутрь или в/в в дозах от 15/75 до 20/100 мг/кг/сут (в 3-4 приема). Не инфицированными ВИЧ больными препарат переносится хорошо. Почти у половины ВИЧ-инфицированных наблюдаются тяжелые побочные эффекты, в том числе лихорадка , сыпь , нейтропения , тромбоцитопения , гепатит , гиперкалиемия .
Другой активный в отношении Pneumocystis carinii препарат - пентамидин . Известен он давно, но механизм его действия на Pneumocystis carinii до сих пор не выяснен. Пентамидин назначают в дозе 4 мг/кг 1 раз в сутки путем в/в инфузии. По эффективности он не уступает триметоприму/сульфаметоксазолу , однако почти всегда оказывает побочные эффекты. Главные из них - артериальная гипотония , нарушения ритма сердца , гипогликемия и сахарный диабет , азотемия , электролитные нарушения , нейтропения .
Для случаев, когда триметоприм/сульфаметоксазол и пентамидин неэффективны или плохо переносятся, разработаны другие схемы лечения. При легком и среднетяжелом течении можно назначать внутрь триметоприм плюс дапсон , клиндамицин плюс примахин , атоваквон . При тяжелом течении прибегают к в/в введению триметрексата .
Лечение пневмоцистной пневмонии продолжают 14 сут, а у ВИЧ-инфицированных - 21 сут. Поскольку ВИЧ-инфицированные медленнее реагируют на лечение, рекомендуется выждать по крайней мере 7 сут, прежде чем делать вывод о его неэффективности.
Включение в текущую схему дополнительных препаратов не увеличивает эффективности лечения, зато повышает риск побочных эффектов. Поэтому лучше просто перейти на другую схему лечения.
Полагают, что повреждение легочной ткани при пневмоцистной пневмонии во многом обусловлено воспалительной реакцией и иммунным ответом макроорганизма. В ряде исследований показано, что назначение глюкокортикоидов ВИЧ-инфицированным при среднетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии ( РаО2 меньше или равно 70 мм рт. ст. или Р(A-a)О2 больше или равно 35 мм рт. ст.) способно предотвратить наступление дыхательной недостаточности и за счет этого увеличить выживаемость. Начинать лечение глюкокортикоидами нужно на ранних стадиях болезни (как правило, с началом антимикробной терапии). Назначают преднизон , 40 мг внутрь 2 раза в сутки, со снижением дозы до 20 мг/сут на протяжении 3 нед. Такое лечение достаточно безопасно и не увеличивает риска других оппортунистических инфекций и саркомы Капоши .
Целесообразность назначения глюкокортикоидов не инфицированным ВИЧ больным еще предстоит выяснить.
Важно поддерживать на должном уровне оксигенацию тканей и питательный статус, корректировать электролитные нарушения. При развитии дыхательной недостаточности больного переводят в отделение реанимации и приступают к ИВЛ .
