Сонная болезнь: лечение
Для лечения сонной болезни традиционно используют сурамин , пентамидин и органические соединения мышьяка . Применяют также эфлорнитин , который был одобрен FDA в качестве средства для лечения гамбийской формы сонной болезни. В США эти препараты можно заказать в Центре по контролю заболеваемости. Лечение выбирают в зависимости от возбудителя ( Trypanosoma brucei gambiense или Trypanosoma brucei rhodesiense ), наличия или отсутствия поражения ЦНС, побочного действия препаратов и (в ряде случаев) устойчивости возбудителя к лекарственным средствам.
На гемолимфатической стадии (нет изменений СМЖ) гамбийской формы сонной болезни назначают сурамин или эфлорнитин . Препарат резерва - пентамидин . На менингоэнцефалитической стадии (есть изменения СМЖ) назначают эфлорнитин .
На гемолимфатической стадии родезийской формы сонной болезни назначают сурамин , препаратом резерва служит пентамидин . Поскольку сурамин и пентамидин плохо проходят через гематоэнцефалический барьер, а эфлорнитин в отношении Trypanosoma brucei rhodesiense не всегда активен, на менингоэнцефалитической стадии назначают меларсопрол . При непереносимости меларсопрола назначают трипарсамид в сочетании с сурамином .
Сурамин высокоэффективен на гемолимфатической стадии заболевания. Однако из-за риска тяжелых побочных эффектов препарат следует вводить под непосредственным наблюдением врача. Для исключения анафилактоидных реакций сначала вводят пробную дозу (100-200 мг в/в). Взрослым назначают по 1 г сурамина в/в на 1, 3, 7, 14 и 21-е сутки; детям - по 20 мг/кг (максимальная доза - 1 г) в/в по такой же схеме. Используют свежеприготовленный 10% водный раствор сурамина, который вводят путем инфузии.
Примерно в 1 случае из 20000 встречается острая тяжелая реакция на препарат, которая может закончиться смертью. Развиваются тошнота , рвота , артериальная гипотония , эпилептические припадки . Кроме того, возможны лихорадка , светобоязнь , зуд , артралгия и сыпь . Из тяжелых побочных эффектов наиболее часто отмечается нефротоксическое действие . В процессе лечения нередко наблюдается преходящая протеинурия . Перед введением каждой дозы необходимо проводить общий анализ мочи. Если протеинурия нарастает или в осадке мочи появляются цилиндры и эритроциты, препарат отменяют. При почечной недостаточности сурамин противопоказан.
Эфлорнитин высокоэффективен на обеих стадиях гамбийской формы сонной болезни. В клинических испытаниях (на которых основывались рекомендации FDA) с его помощью было вылечено более 90% из 600 больных с менингоэнцефалитической стадией заболевания. Препарат назначают в дозе 400 мг/кг/сут в/в дробно, каждые 6 ч в течение 2 нед, затем - по 300 мг/кг/сут внутрь в течение 3-4 нед. Побочные эффекты включают понос , анемию , тромбоцитопению , эпилептические припадки и тугоухость .
Оценка эффективности эфлорнитина при родезийской форме сонной болезни не проводилась.
Недостатки, мешающие широкому внедрению этого препарата, - высокие дозы и большая продолжительность курса лечения.
Пентамидин используют в качестве препарата резерва при гемолимфатической стадии сонной болезни, хотя он не действует на некоторые штаммы Trypanosoma brucei rhodesiense . Взрослым и детям препарат вводят в/м или в/в в дозе 4 мг/кг/сут в течение 10 сут. К острым побочным реакциям относятся тошнота , рвота , тахикардия и артериальная гипотония . Как правило, они носят преходящий характер и не всегда требуют отмены препарата. Кроме этого могут наблюдаться нефротоксическое действие , изменения биохимических показателей функции печени, нейтропения , сыпь , гипогликемия и асептические абсцессы .
Меларсопрол - препарат выбора при менингоэнцефалитической стадии родезийской формы сонной болезни. Поскольку препарат эффективен на обеих стадиях заболевания, его также применяют на гемолимфатической стадии при неэффективности или непереносимости сурамина и пентамидина . Однако из-за высокой токсичности меларсопрол не может считаться препаратом выбора при гемолимфатической стадии. Взрослым проводят три трехдневных курса лечения. При этом меларсопрол вводят в дозе 2-3,6 мг/кг/сут в/в дробно, каждые 8 ч в течение 3 сут, затем, после перерыва в 1 нед, - по 3,6 мг/кг/сут дробно, каждые 8 ч в течение 3 сут. Спустя 10-21 сут проводят последний курс лечения - такой же, как второй.
Ослабленным больным до начала лечения меларсопролом в течение 2-4 сут назначают сурамин . В этих случаях рекомендуется начинать лечение с 18 мг меларсопрола , постепенно повышая дозу до обычной. Для детей общая доза препарата должна составлять 18-25 мг/кг; вводят ее в течение 1 мес. При этом начинают с 0,36 мг/кг/сут в/в, постепенно повышая дозу с интервалами 1-5 сут до максимальной - 3,6 мг/кг/сут. Всего вводят 9-10 доз.
В связи с высокой токсичностью меларсопрола его вводят крайне осторожно. В некоторых исследованиях частота лекарственной энцефалопатии достигала 18%. Эта патология сопровождается высокой лихорадкой , головной болью , тремором , расстройствами речи , эпилептическими припадками , комой ; возможна смерть. При первых признаках энцефалопатии лечение приостанавливают, однако через несколько суток после исчезновения симптомов можно осторожно продолжить введение препарата в более низких дозах.
Попадание препарата в мягкие ткани сопровождается выраженной местной реакцией. Кроме того, наблюдаются рвота , боль в животе , нефротоксическое и кардиотоксическое действие .
Лечение менингоэнцефалитической стадии родезийской формы сонной болезни у лиц, не переносящих меларсопрол, сложно. Один из возможных подходов - назначение трипарсамида в сочетании с сурамином . Однако эта комбинация не всегда помогает, поскольку сурамин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, а трипарсамид действует на Trypanosoma brucei rhodesiense значительно слабее, чем на Trypanosoma brucei gambiense . Трипарсамид вводят по 30 мг/кг (максимальная доза - 2 г) в/в 1 раз в 5 сут - всего 12 доз. Сурамин вводят по 10 мг/кг в/в 1 раз в 5 сут - также 12 доз. Лечение трипарсамидом может сопровождаться энцефалопатией , лихорадкой , рвотой , болью в животе , сыпью , шумом в ушах и нарушениями зрения .
Другой подход заключается в назначении эфлорнитина , однако в отношении Trypanosoma brucei rhodesiense он не всегда активен.
