Стрептококки группы B: инфекции новорожденных
У новорожденных стрептококки группы В вызывают два типа инфекций - ранние и поздние.
Ранние начинаются на первой неделе жизни, половина из них - в первые 20 ч жизни. У многих детей признаки инфекции обнаруживают уже при рождении. Заражение стрептококками, обитающими в половых путях матери, происходит во время родов или незадолго до них. По данным массовых обследований, 5-40% женщин являются носителями стрептококков группы В во влагалище или прямой кишке. Около половины детей, рожденных такими женщинами через естественные родовые пути, бывают обсеменены стрептококками, но лишь у 1-2% из них развивается инфекция. Среди заболевших преобладают недоношенные и рожденные в затяжных или осложненных родах.
Клиническая картина ранней стрептококковой инфекции такая же, как и при других формах сепсиса новорожденных . Характерны дыхательная недостаточность , сонливость , артериальная гипотония . Почти у всех больных бывает бактериемия , у 33-50% - пневмония , болезнь гиалиновых мембран или и то, и другое, у 33% - менингит .
Поздние инфекции начинаются в возрасте от 1 нед до 3 мес (в среднем на 4-5-й неделе жизни). Заражение происходит во время родов или позднее - от матери, медицинского персонала или из других источников. Самая частая форма поздней стрептококковой инфекции - менингит . В большинстве случаев он бывает вызван штаммами серотипа III. Симптомы - лихорадка , сонливость или возбудимость , вялое сосание , эпилептические припадки . Артериальная гипотония , кома , эпилептический статус , нейтропения - неблагоприятные прогностические признаки. У половины выживших остаются неврологические дефекты (от легкой задержки речевого развития и тугоухости до глубокой умственной отсталости , слепоты и эпилепсии ).
Кроме того, поздняя стрептококковая инфекция может протекать в виде остеомиелита , гнойного артрита , флегмоны челюстно-лицевой области в сочетании с лимфаденитом поднижнечелюстных или предушных лимфоузлов, сепсиса без явного очага инфекции.
Препарат выбора при всех инфекциях, вызванных стрептококками группы В, - бензилпенициллин . При подозрении на сепсис новорожденным назначают ампициллин с гентамицином - до получения результатов посева.
Если выделен Streptococcus agalactiae , многие педиатры продолжают вместе с ампициллином или бензилпенициллином до улучшения состояния вводить гентамицин . Такой подход основан на данных о синергичном бактерицидном действии гентамицина и бензилпенициллина (а также гентамицина и ампициллина) на стрептококков in vitro. Комбинация этих препаратов рекомендуется и при менингите , по крайней мере в первые дни, хотя ее эффективность клиническими испытаниями не доказана.
Продолжительность монотерапии бензилпенициллином при сепсисе и местных инфекциях составляет 10 сут, при менингите - не менее 14 сут. Более короткий курс лечения чреват рецидивами.
Инфекции, вызванные стрептококками группы В, особенно часты среди новорожденных из группы риска (преждевременные, затяжные или осложненные лихорадкой роды, излитие околоплодных вод более чем за сутки до родов, хориоамнионит ).
Поскольку источником инфекции, как правило, служат родовые пути, необходимо выявлять носителей среди беременных из группы риска и проводить им медикаментозную или иммунопрофилактику. При введении ампициллина или бензилпенициллина роженицам риск заболевания новорожденных существенно снижается. Однако выявить носителей заблаговременно довольно трудно, так как посев мазков из влагалища на ранних сроках беременности не позволяет предсказать состав микрофлоры половых путей к моменту родов.
Центр по контролю заболеваемости США рекомендует всем беременным на сроке 35-37 нед делать посев мазков из влагалища и заднепроходного канала.
Во время родов антибиотикопрофилактику предлагают провести всем носителям и настоятельно рекомендуют ее при наличии факторов риска, перечисленных выше, при многоплодной беременности и всем женщинам, чьи дети от предшествующих родов перенесли в периоде новорожденности стрептококковую инфекцию. Бензилпенициллин вводят в/м или в/в в дозе 5 млн ед, а затем по 2,5 млн ед каждые 4 ч до конца родов. При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицином или эритромицином .
Вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики в отсутствие факторов риска вызывает споры. Примерно четверть новорожденных, заболевающих стрептококковой инфекцией, к группе риска не принадлежат, но все же заболеваемость в группе риска значительно выше.
Проведение антибиотикопрофилактики во время родов всем носителям означает, что 15-25% рожениц и новорожденных будут подвергнуты воздействию антибиотиков и, следовательно, риску аллергических реакций и возникновения устойчивых штаммов. Более рациональным методом профилактики представляется иммунизация вакциной против стрептококков группы В , которая в настоящее время разрабатывается. Поскольку антитела проникают через плаценту и обеспечивают новорожденному пассивный иммунитет, в будущем предполагается вакцинировать всех женщин детородного возраста до наступления или во время беременности.
