Токсоплазмоз на фоне ослабленного иммунитета
Риск острого токсоплазмоза наиболее высок у ВИЧ-инфицированных и лиц, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу гемобластозов . Эта предрасположенность может быть связана как с реактивацией латентной инфекции, так и с заражением при переливании крови и трансплантации органов. Считается, что у ВИЧ-инфицированных более 95% случаев токсоплазменного энцефалита обусловлены реактивацией латентной инфекции. При этом энцефалит, как правило, развивается при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 100 в мкл. Без лечения болезнь может быстро закончиться смертью, поэтому своевременная диагностика и лечение имеют очень важное значение.
Токсоплазмоз - одна из основных нейроинфекций у ВИЧ-инфицированных . Распространенность его зависит от географического положения местности, но тяжесть инфекции везде одинакова. ВИЧ-инфицированные, имеющие антитела к Toxoplasma gondii , подвержены высокому риску токсоплазменного энцефалита . В США латентным токсоплазмозом страдают 15-40% ВИЧ-инфицированных взрослых. Примерно у трети из них развивается токсоплазменный энцефалит .
Клинические проявления острого токсоплазмоза на фоне иммунодефицита в основном обусловлены поражением ЦНС. Головной мозг страдает более чем у половины больных; возможны энцефалопатия , менингоэнцефалит , объемные образования . При этом может наблюдаться как общемозговая , так и очаговая симптоматика . Отмечаются психические нарушения (у 75% больных), лихорадка (у 10-72%), эпилептические припадки (у 33%), головная боль (у 56%) и очаговые неврологические симптомы (у 60%), в том числе афазия , разнообразные двигательные нарушения , в том числе мозжечковые и экстрапирамидные, поражения черепных нервов , в частности выпадение полей зрения . Если заболевание начинается с общемозговых симптомов, очаговые присоединяются позднее. Клиническая картина обусловлена не только некрозом ткани мозга, вызываемым паразитами, но и вторичной патологией - васкулитом , отеком , кровоизлияниями . Начало может быть постепенным, с нарастанием симптоматики в течение нескольких недель, либо внезапным - в виде острой спутанности сознания с молниеносным развитием очаговых симптомов ( гемипареза , гемиплегии , выпадения полей зрения , парциальных эпилептических припадков ) и локальной головной боли .
Пострадать могут любые отделы головного мозга, но чаще всего это - ствол, базальные ядра, гипофиз и граница между корой и белым веществом. При поражении ствола мозга страдают черепные нервы, развиваются дисметрия и атаксия . При поражении базальных ядер возможны гидроцефалия , хореический гиперкинез , хореоатетоз . При токсоплазмозе обычно развивается энцефалит , а оболочки мозга страдают редко. Поэтому в СМЖ изменений может не быть. Встречаются небольшой цитоз и умеренное повышение концентрации белка, но не глюкозы.
Дифференциальный диагноз должен включать другие поражения ЦНС, встречающиеся при ВИЧ-инфекции , - герпетический энцефалит , криптококковый менингит , прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию и первичную лимфому ЦНС . При поражении гипофиза возможны гипопитуитаризм и гипонатриемия , обусловленная синдромом гиперсекреции АДГ . СПИД-дементный синдром проявляется нарушениями когнитивных функций , нарушениями внимания и памяти .
В тех случаях, когда после лечения токсоплазменного энцефалита неврологические нарушения сохраняются, биопсия мозга зачастую не выявляет возбудителя.
Как свидетельствуют данные аутопсий, для токсоплазмоза характерно полиорганное поражение - независимо от того, страдает ли ЦНС. Вовлекаются легкие, ЖКТ, поджелудочная железа, кожа, глаза, сердце и печень. Иногда развивается токсоплазменная пневмония , которую легко принять за пневмоцистную . Она проявляется одышкой , лихорадкой , сухим кашлем и может быстро привести к острой дыхательной недостаточности с кровохарканьем , метаболическим ацидозом , артериальной гипотонией , а иногда - с ДВС-синдромом .
При гистологическом исследовании видны очаги некроза и инфильтраты, состоящие из разных клеток. Обнаружение возбудителя помогает поставить диагноз, однако токсоплазмы могут располагаться и в здоровых тканях. Поражение миокарда чаще всего протекает бессимптомно, но может сопровождаться тампонадой сердца и недостаточностью обоих желудочков.
Поражение глаз бывает и в отсутствие энцефалита. Токсоплазменный хориоретинит следует отличать от цитомегаловирусного , при котором ярко выражен геморрагический компонент. Токсоплазменный хориоретинит может быть предвестником энцефалита .
Предположительный диагноз токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных ставят на основании клинической картины, наличия антител к Toxoplasma gondii , данных КТ и МРТ. Предсказательная ценность этих критериев достигает 80%. Более чем у 97% ВИЧ-инфицированных с токсоплазмозом в сыворотке обнаруживают IgG-антитела к паразиту; напротив, IgM-антитела обычно отсутствуют. Антитела к Toxoplasma gondii можно найти в СМЖ.
Для исследования головного мозга используют КТ с двойной дозой контрастного вещества. При этом можно обнаружить один, чаще - несколько очагов пониженной плотности, окруженных кольцевидными тенями. Диаметр очагов достигает 2 см. При МРТ обычно обнаруживают множественные очаги; это более чувствительный метод и для оценки эффективности лечения. Одиночный очаг при МРТ в 4 раза чаще встречается при первичной лимфоме ЦНС , чем при токсоплазменном энцефалите . Для уточнения диагноза нередко прибегают к пробному лечению антипаразитарными средствами .
Согласно исследованиям, назначение пириметамина в сочетании с клиндамицином при подозрении на токсоплазменный энцефалит более в чем половине случаев приводит к объективному улучшению уже на 3-й сутки. На 7-е сутки улучшение наблюдается более чем в 90% случаев. Если же препараты неэффективны либо у больного - первичная лимфома ЦНС , на 7-е сутки его состояние ухудшается. В этом случае проводят биопсию головного мозга.
Стереотаксическая биопсия, проводимая под контролем КТ, позволяет снизить риск осложнений. Биопсия выявляет возбудителя в 50-75% случаев токсоплазменного энцефалита . Проведенные исследования показали, что применение ПЦР позволяет значительно повысить чувствительность метода.
