Туберкулез: эпидемиология, заражение и развитие болезни
Заражение. Mycobacterium tuberculosis чаще всего передается воздушно-пылевым путем. Больные туберкулезом легких при кашле, чихании и разговоре выделяют возбудителя в окружающую среду в составе мельчайших капель. При высыхании капель образуются частицы диаметром 1-10 мкм, состоящие из одной-двух микробных клеток. Они не оседают под действием силы тяжести и подолгу находятся в воздухе во взвешенном состоянии, откуда и попадают в легкие. При каждом кашлевом толчке образуется до 3000 подобных частиц.
Mycobacterium bovis передается алиментарным путем - через сырое молоко ; этот путь заражения имел немаловажное значение в прошлом, но сейчас утратил свою актуальность. Иные пути передачи инфекции, например контактный и трансплацентарный, встречаются редко.
Риск заражения Mycobacterium tuberculosis зависит от вероятности контакта с источником инфекции, характера и продолжительности контакта, степени заразности больного, а также условий, в которых контакт осуществляется. Что касается тесных контактов, то наибольшую опасность представляют больные, в мокроте которых возбудителя можно обнаружить при микроскопии. В таких случаях либо имеется кавернозный туберкулез легких , либо поражены дыхательные пути (бронхи или гортань) , а мокрота содержит около 100000 микобактерий в 1 мл.
Если возбудителя обнаруживают лишь при посеве мокроты, больные значительно менее заразны.
Больные туберкулезом легких с отрицательными результатами посева мокроты и больные внелегочным туберкулезом практически не заразны.
Один из наиболее существенных факторов риска заражения - скопление людей в плохо проветриваемых помещениях.
Таким образом, риск заражения туберкулезом зависит преимущественно от внешних факторов. В связи с поздним обращением к врачу каждый больной активным туберкулезом легких до постановки диагноза обычно успевает заразить 2-3 человек.
Развитие болезни. В отличие от риска заражения, риск заболевания зависит преимущественно от эндогенных факторов, в частности от индивидуальной чувствительности к Mycobacterium tuberculosis и состояния клеточного иммунитета .
Туберкулез, развивающийся непосредственно после заражения, называют первичным туберкулезом . Он часто встречается у детей младше 4 лет. Несмотря на то что первичный туберкулез часто протекает тяжело и сопровождается диссеминацией, больные, как правило, незаразны. Когда заражение происходит в более старшем возрасте, высока вероятность того, что иммунная система окажется в состоянии подавить развитие инфекции (по крайней мере временно). Если болезнь все же развивается, это обычно происходит в течение первых двух лет после заражения. Однако инфекция может десятилетиями находиться в латентном состоянии, после чего следует реактивация возбудителя и развитие вторичного туберкулеза . Больные вторичным туберкулезом, как правило, заразны. В целом активный туберкулез развивается примерно у 10% инфицированных. Кроме того, вторичный туберкулез может быть обусловлен повторным заражением, то есть реинфекцией. Это явление, по-видимому, распространено в районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой.
В эпидемиологических исследованиях сейчас стали использовать анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ДНК - метод, позволяющий получить "портрет" штамма возбудителя, уникальный настолько, насколько могут быть уникальны отпечатки пальцев. Изучение этим методом различных штаммов Mycobacterium tuberculosis показало, что в негритянских кварталах США около трети случаев туберкулеза связаны с повторным заражением, а не с реактивацией латентной инфекции.
Как видно из сказанного, риск заболевания в значительной мере зависит от возраста инфицированного. Среди инфицированных заболеваемость туберкулезом наиболее высока в юношеском и раннем зрелом возрасте; причины этого неизвестны. У женщин большинство случаев заболевания приходится на возраст от 25 до 34 лет. В этой возрастной группе женщины болеют чаще мужчин, однако в более старших возрастных группах это соотношение меняется. У пожилых, возможно из-за ослабления иммунитета, риск заболевания несколько увеличивается.
Развитию активного туберкулеза у лиц, инфицированных Mycobacterium tuberculosis , способствует целый ряд заболеваний.
Лидирующее место среди них занимает ВИЧ-инфекция , подавляющая клеточный иммунитет . При этом риск туберкулеза определяется степенью угнетения иммунитета. В проведенном недавно исследовании показано, что у ВИЧ-инфицированных с положительной пробой Манту риск заболевания зависит от содержания лимфоцитов CD4 и колеблется от 2,6 до 13,3%в год. Это в несколько раз выше, чем среди населения в целом.
Кроме того, риск развития активного туберкулеза повышается на фоне силикоза , лимфом , лимфогранулематоза , лейкозов , других злокачественных новообразований , гемофилии , ХПН с постоянной потребностью в гемодиализе, инсулинозависимого сахарного диабета , иммуносупрессивной терапии , истощения (например, у перенесших резекцию желудка или наложение еюноилеоанастомоза).
Фактор риска реактивации инфекции - наличие в легких заживших очагов туберкулеза.
