Туляремия: лечение
Определить чувствительность Francisella tularensis к антибиотикам стандартными методами невозможно, так как она не растет на обычных средах. Целый ряд препаратов, в том числе все бета-лактамные антибиотики , при туляремии неэффективны. По последним данным, цефалоспорины третьего поколения активны в отношении Francisella tularensis in vitro, однако клинические наблюдения свидетельствуют о почти полной неэффективности цефтриаксона у больных туляремией детей. Имипенем/циластатин , по-видимому, активен in vitro, но из-за отсутствия клинических данных его применение, равно как и применение сульфаниламидов и макролидов , пока не рекомендовано. Перспективными представляются фторхинолоны , относительно малотоксичные и пригодные для приема внутрь. Хлорамфеникол и тетрациклин помогают на острой стадии заболевания, но рецидивы после такого лечения наблюдаются значительно чаще (до 20% случаев), чем после лечения стрептомицином и гентамицином .
Препарат выбора - стрептомицин . Препарат вводят в/м, взрослым - в дозе 7,5-10 мг/кг каждые 12 ч (в тяжелых случаях в первые 48-72 ч в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч), детям -в дозе 15-20 мг/кг каждые 12 ч. У детей через 3-5 сут, если состояние улучшилось, дозу можно уменьшить до 5-7,5 мг/кг каждые 12 ч. Лечение стрептомицином обычно продолжают в течение 7-10 сут, но в легких и среднетяжелых случаях, когда температура нормализуется в первые 48-72 ч антибиотикотерапии, можно ограничиться 5-7 сут.
Эффективен и гентамицин , 1,7 мг/кг в/в или в/м каждые 8 ч. Опубликовано два сообщения об успешном применении гентамицина у 8 и 9 больных туляремией взрослых. В одном из них у всех 8 больных до лечения наблюдалась лихорадка , а через 24-72 ч после его начала температура нормализовалась. Согласно опубликованным данным, у больных туляремией детей ангина и регионарный лимфаденит начинали разрешаться уже после первых 24-72 ч лечения гентамицином .
К стрептомицину и гентамицину чувствительны практически все штаммы Francisella tularensis .
При грамотной антибиотикотерапии нормализация температуры наблюдается в первые 2 сут, заживление язвы и разрешение лимфаденита - в течение 1-2 нед. Если лечение начато не в первые дни заболевания, температура нормализуется позже.
Рецидивы после лечения стрептомицином и гентамицином встречаются редко. Однако примерно у 40% детей после завершения антибактериальной терапии сохраняются бубоны . При гистологическом исследовании в них обнаруживают стерильные некротические массы без признаков активной инфекции. При наличии флюктуации лимфоузлов хирургическое дренирование лимфоузлов проводят лишь после того, как больной получит антибактериальную терапию в течение нескольких суток, чтобы уменьшить риск заражения медицинского персонала.
Тобрамицин , в отличие от стрептомицина и гентамицина , при туляремии неэффективен и не используется.
