Открытый перелом у домашних животных: экстренная помощь
Лечение открытого перелома следует начинать еще дома. Хозяин должен знать, что необходимо свести к минимуму любые манипуляции с конечностью и, по возможности, закрыть рану и открытую кость стерильной повязкой. Если под рукой нет перевязочного материала, можно использовать чистую материю. Хозяин должен знать, что травмированные животные могут кусаться, поэтому при необходимости животному можно надеть намордник. Для прекращения кровотечения при транспортировке в лечебницу обычно достаточно применить сдавливающую повязку. Если рана достаточно хорошо закрыта и отсутствует обильное кровотечение, ветеринар на первом этапе производит осмотр с целью устранения последствий других потенциально опасных для жизни травм ( табл. 2(vt18) ). При плохо закрытой ране или обильном кровотечении накладывают стерильную тугую повязку. В некоторых случаях необходимо перевязать активно кровоточащие сосуды. На данном этапе выступающую из раны кость не следует возвращать в раневую полость, поскольку в этом случае возникнет опасность дополнительного загрязнения места перелома.
Оценку состояния пациента после этапа стабилизации начинают с тщательного изучения истории болезни. Необходимо узнать у хозяина животного причины травмы и обстоятельства, при которых она произошла. Очень важно знать, что произошло с животным ("сбили" или "переехали"), поскольку в последнем случае выше вероятность раздробления костей. Окружение, в котором произошла травма, может позволить определить возможные источники загрязнения раневой полости и выбрать методы антибиотикотерапии.
При первом осмотре раны необходимо тщательно изучить состояние нервов и сосудов конечности, поскольку от этого может зависеть выбор метода лечения. На данном этапе проводятся простые диагностические тесты, включая короткое обрезание когтя на конечности для проверки активного кровотечения, измерение пульса на конечности дистальнее раны, измерение температуры конечности, а также определение чувствительности конечности. Несмотря на необходимость определения степени загрязнения раны и явных повреждений мягких и костных тканей, необходимо свести до минимума манипуляции с конечностью и обследование (зондирование) раны, поскольку это приводит к дополнительному загрязнению, повреждению сосудов и усилению боли. Не следует забывать о возможных проблемах, связанных с небольшими колотыми ранами, поскольку под кожей, в глубине раневой полости и медуллярной полости, могут оказаться инородные вещества или остатки органических веществ. На начальном этапе обследования раны необходимо произвести предварительный бактериологический анализ проб, взятых из глубины полости раны. У человека в 50-70% случаев при открытом переломе бактериологическое исследование, проведенное при поступлении пациента, дает положительные результаты. В 66% случаев бактерии, выявленные при поступлении пациента, являются теми же самыми, что и микроорганизмы, изолируемые позднее в инфицированных ранах.
После осмотра раны и проведения бактериологического обследования делают рентгенограмму и накладывают более функциональную и мобилизирующую повязку. Повязку накладывают для предотвращения дополнительного загрязнения, сохранения сосудистой сети и ослабления боли. Большая часть микроорганизмов, выявляемых в полости раны после развития инфекции конечности, попадает туда уже в лечебнице, поэтому очень важно своевременно закрыть рану. В любом случае необходимо накладывать стерильные повязки и строго соблюдать требования антисептической обработки. Для фиксации открытого перелома, как правило, ниже локтя или коленного сустава накладывают шину. В то же время для иммобилизации переломов в проксимальной части конечности требуется колосовидная повязка или повязка Шредера-Томаса. Часто иммобилизация переломов проксимальнее локтевого или коленного суставов вызывает трудности, поэтому во многих случаях может быть более целесообразным просто закрыть рану и поместить животное в небольшую клетку.
При открытых переломах животным в любом случае необходимо давать антибиотики, потому что раны загрязнены, а раны, полученные более чем за 6-8 часов до радикальной хирургической обработки и промывания, кроме того, инфицированы. У человека применение антибиотиков в течение 3 часов после получения травмы значительно уменьшает вероятность развития раневой инфекции в будущем. Вероятность инфекции может быть выше у животных с открытыми переломами из-за ослабления защитных сил организма вследствие стресса, применения больших доз кортикостероидов или поражения сосудов. Выбор антибиотика зависит от причины травмы, ее характера, предполагаемых микроорганизмов, попавших в рану, а также знания микроорганизмов, обычно выделяемых у пациентов с остеомиелитом . Staphylococcus spp. являются причиной 50-60% случаев инфекции костной ткани у собак , причем многие из этих инфекций вызываются одним видом микроорганизмов. Как правило, опасения относительно проникновения антибиотиков в интерстициальную жидкость костной ткани являются необоснованными.
Средством выбора на первоначальном этапе лечения являются цефалоспорины первого поколения, такие как цефазолин ( кефзол , Lilly; в дозе 20 мг/кг через каждые 8 часов). Это объясняется их широким спектром действия, возможностью внутривенного введения, эффективностью по отношению к Staphylococcus spp., вырабатывающим бета-лактамазу , и относительно невысокой стоимостью. Внутримышечная инъекция антибиотика узкого спектра действия ( пенициллина ) не рекомендуется с учетом того, что в месте открытого перелома находится большое количество грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов , вырабатывающих бета-лактамазу. Анаэробные инфекции более широко распространены, чем ранее предполагалось, поэтому при сильном некрозе и поражении сосудов в ране в дополнение к цефалоспоринам первого поколения животным следует давать клиндамицин ( антироб , Upjohn; в дозе 5-10 мг/кг перорально через каждые 12 часов) или метронидазол ( флагил , Searle; в дозе 25-40 мг/кг перорально через каждые 12 часов). После получения результатов бактериологического исследования и исследования на чувствительность назначают другой антибиотик. При неинфицированных открытых переломах первой и второй степени применение антибиотика можно прекратить сразу после заживления перелома (см. Неотложная помощь животным при открытых переломах: общие сведения ). При любом открытом переломе третьего типа или инфицированных открытых переломах первого или второго типов рекомендуется давать животным антибиотики в течение более продолжительного времени. Как правило, антибиотикотерапию проводят в течение примерно 1 месяца. По истечении этого времени применение антибиотиков можно прекратить при отсутствии клинических или рентгенологических данных, подтверждающих наличие инфекции.
Диагностировать боль у собак и кошек трудно, поскольку даже у животных с сильными болевыми ощущениями могут не наблюдаться явные клинические признаки боли. У человека открытый перелом вызывает сильную боль и страх, поэтому следует исходить из того, что и животные испытывают такие же ощущения. Для ослабления боли необходимо применять наркотические анальгезирующие средства. Хорошая анальгезия достигается при помощи буторфанола ( торбуджестик , Fort; в дозе 0,2-0,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно), бупренорфина ( бупренекс , Norwich Eaton; в дозе 0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно) и оксиморфона ( нуморфан , Dupont, 0,05-0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно). Оксиморфон целесообразнее применять при сильной боли. Фентанил в форме кожного пластыря является отличным средством обеспечения анальгезии, которая позволяет избежать повторных инъекций.
