Расширение-заворот желудка: восстановление кровообращения
В яремную или краниальную вену или вены (но не подкожную вену сафена) устанавливают катетер 14-16 G длиной 50-100 мм. Затем начинают введение подщелачивающего (лактат или ацетат) изотонического сбалансированного раствора электролита (или подкисляющего при алкалозе ; то есть 0,9%-ный раствор NaCl). Начальная доза составляет 90 мл/кг/ч. При этом осуществляют постоянный контроль за состоянием пациента и в соответствии с этим изменяют дозировку. Объем кристаллоидов можно сократить на 40% в случае введения пентакрахмала ( пентаспан , DuPont Pharma Canada), гетакрахмала ( геспан , DuPont Pharma USA) или декстрана-70 ( гентран , Baxter) в дозе 10-20 мл/кг в течение 15-30 минут. При сильном шоке в течение 5-10 минут вливают 5%-ный или 7,5%-ный гипертонический солевой раствор в дозе 4 мл/кг, а затем упомянутый выше изотонический кристаллоидный или синтетический коллоидный раствор до снятия клинических симптомов шока ( табл. 1(vt17) ). Через каждые 30 минут необходимо измерять значение общего объема твердой фазы плазмы и гематокритное число. Если значение гематокрита опустится ниже отметки 25% или значение общего объема твердой фазы плазмы составит менее 45 г/л, возникает необходимость в переливании крови, эритроцитарной массы или плазмы. Кровь или плазму переливают из расчета 20 мл/кг в течение 1-2 часов, в зависимости от состояния пациента.
При гипотензии может помочь капельное внутривенное введение добутамина ( интропин , DuPont Pharma) в дозе 2-20 мкг/кг/мин. Для достижения удовлетворительных гемодинамических показателей можно изменять дозу ( табл. 1(vt17) ). Если вливание допамина или добутамина не позволяет достичь нужного результата, можно использовать норадреналин ( левофед , Sanofi Winthmp) в дозе 0,05-0,3 мкг/кг/мин. внутривенно или в более высокой дозе.
Наиболее часто встречающимся нарушением кислотно-основного равновесия у животных с расширением-заворотом желудка является нереспираторный ( метаболический) ацидоз . Для коррекции этой аномалии часто бывает достаточным проведение интенсивной инфузионной терапии и декомпрессии желудка с целью устранения основной причины ( шока ). Применение бикарбоната НСО3 обычно не требуется, но может быть показано в том случае, если после вливания жидкости содержание [НСО3] в сыворотке или общий уровень двуокиси углерода будет менее 12 мЭк/л. Рекомендуемую дозу НСО3 (в миллиэквивалентах) можно рассчитать по следующей формуле:
[масса тела (кг) х (12 - [НСО3] пациента х 0,3]
Рассчитанную по этой формуле дозу можно вводить внутривенно в течение 30-60 минут. В некоторых случаях у пациента может быть нормальное или повышенное значение рН крови, поэтому эмпирическая терапия с использованием НСО3 может принести неблагоприятный результат.
Коррекция желудочковой экстрасистолии часто достигается после восстановления кровообращения и декомпрессии желудка. Однако некоторые авторы рекомендуют лечение при постоянной, пароксизмальной или полиморфной экстрасистолии (аритмии), при частоте сердечных сокращений не менее 170 ударов в минуту (120 ударов в минуту под общим наркозом), не менее 140 ударов в минуту при среднем артериальном давлении менее 70 мм рт.ст., при предшествовавшем заболевании сердца, а также когда на ЭКГ виден "феномен R над Т" или трепетание-мерцание желудочков . На начальной стадии лечения желудочковых тахиаритмий применяют лидокаин ( ксилокаин , Astra) в дозе 2 мг/кг внутривенно. Если первоначальная доза оказалась неэффективной, через 5-10 минут можно ввести еще одну или две дополнительных дозы (болюса). Если лидокаин воздействует на аритмию, начинают внутривенное капельное вливание лидокаина в дозе 30-80 мг/кг. Если после введения лидокаина ритм не улучшается (снижение частоты сердечных сокращений до 120-140 ударов в минуту и уменьшение комплексных морфологических аномалий), необходимо еще раз проанализировать ЭКГ с целью изменения диагноза и оценить общее состояние пациента (электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, сепсис, боль и т.д.) для выбора альтернативного метода терапии. Не следует ожидать, что удастся полностью снять аритмию, и нет настоятельной необходимости воздействовать на эти вентрикулярные ритмы, которые не очень высоки и не вызывают гипотензию. Если не ясен характер экстрасистолии (вентрикулярной и суправентрикулярной) или если на желудочковую экстрасистолию не удается воздействовать лидокаином, необходимо ввести внутривенно прокаинамид ( пронестил , Squibb) в дозе 6-10 мг/кг (в редких случаях в дозе до 20 мг/кг), через каждые 5 минут увеличивая дозу на 2 мг/кг (во избежание гипотензии). Если прокаинамид дал результат, его продолжают вводить через каждые 6 часов внутримышечно в дозе 6-10 мг/кг или внутривенно путем капельного вливания в дозе 25-40 мкг/кг/мин. Применение 20%-ного раствора сульфата магния в дозе 0,15-0,3 мЭк/кг (12,5-35 мг/кг) внутривенно методом капельного вливания по 2-4 часа 3 раза в сутки может изменить реакцию на терапию пациента с желудочковой экстрасистолией. При опасной для жизни экстрасистолии (аритмии) можно в течение 15-20 мин. вводить сульфат магния в дозе 0,15-0,3 мЭк/кг. При введении сульфата магния пациентам с почечной недостаточностью необходимо соблюдать осторожность. Коррекция синусовой тахикардии часто удается методом реанимации с использованием аналгетиков. Если синусовая тахикардия продолжается, причиной может быть гипотензия , гиповолемия (при отсутствии гипотензии обратить внимание на возможность максимальной компенсации состояния пациента, требующей продолжения реанимации), гипоксемия , анемия , гиперкапния , недостаточное снятие боли , прободение желудка , инфаркт селезенки или другие осложнения, связанные с важными внутренними органами, которые требуют немедленного проведения диагностической лапаротомии.
Жидкости, содержащие калий, которые вводят внутривенно отдельно от кристаллоидных растворов, следует назначать в дозе 30-80 мЭк/л со скоростью, обеспечивающей поддержание объема жидкости, в том случае, если концентрация калия в сыворотке находится в пределах 3,5 мЭк/л-менее 2,0 мЭк/л. При ацидемии концентрация калия в сыворотке может уменьшиться при введении подщелачивающих растворов. Такую возможность следует иметь в виду. В этом случае необходимо увеличить скорость вливания раствора, содержащего калий. Калий можно вводить с максимальной скоростью 0,5-1,0 мЭк/кг/ч в случае, если уровень калия в сыворотке составляет менее 3,0 мЭк/л, отмечается желудочковая экстрасистолия, а также имеется возможность через каждые 2 часа снимать ЭКГ и контролировать содержание калия.
Антибиотики, действие которых направлено против грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов , во время восстановления объема жидкости следует медленно вливать внутривенно ( цефокситин , через 6 часов внутривенно в дозе 20 мг/кг или ампициллин, внутривенно через 6 часов в дозе 20 мг/кг). Типичным осложнением при расширении-завороте желудка и недостаточной перфузии желудочно-кишечного тракта является попадание кишечных бактерий в системное кровообращение.
Целесообразность применения кортикостероидов при расширении-завороте желудка является спорной. Некоторые исследователи считают, что применение кортикостероидов не оказывает существенного влияния на коэффициент смертности у собак с расширением-заворотом желудка. Рекомендуется применять преднизолон - сукцинат натрия внутривенно в дозе 10 мг/кг, метилпреднизолон ( солу-медрол , Upjohn) внутривенно в дозе 10 мг/кг или дексаметазон - фосфат натрия внутривенно в дозе 2-4 мг/кг в течение 20 минут. Применять нестероидные противовоспалительные средства не рекомендуется. Практика показывает, что медленное внутривенное введение дефероксамина ( десферал , Ciba-Geigy Pharmaceutical Inc.) в дозе 50 мг/кг в течение 10 минут перед началом декомпрессии желудка может способствовать предотвращению повреждений вследствие реперфузии у собак с индуцированным в экспериментальных целях расширением-заворотом желудка. Однако в дозе 50 мг/кг этот препарат может вызвать значительную гипотензию. Следовательно, во избежание гипотензии его рекомендуется вводить в течение 10 минут в дозе 20-25 мг/кг. Для определения эффективности и побочных действий препарата необходимо провести клинические испытания.
