Кардиомиопатия у кошек: лечение с клиническими симптомами застойной сердечной недостаточности
Лечение преследует следующие цели:
(1) устранение застойных явлений ( отеков , выпотов ) и их клинических симптомов;
(2) уменьшение выраженной тахиаритмии ;
(3) улучшение сократимости сердечной мышцы (систолической функции) или релаксации и наполнения желудочков (диастолической функции) ;
(4) профилактика и лечение артериальной тромбоэмболии ; и иногда
(5) устранение обмороков и увеличение переносимости физических нагрузок , связанных с обструкцией выносящего тракта левого желудочка или тахиаритмией.
Долгосрочные цели следующие:
(1) удлинение продолжительности жизни путем подбора оптимальной лекарственной терапии, поддерживающей сердечную компенсацию;
(2) лечение основной этиологической причины;
(3) профилактика артериальной тромбоэмболии ;
(4) теоретически устранение и замедление дисфункции миокарда.
Гипертрофическая кардиомиопатия и рестриктивная кардиомиопатия (диастолическая дисфункция)
Сердечно-сосудистые кризисы являются результатом левосторонней сердечной недостаточности (отек легких) , бивентрикулярной недостаточности (отек легких и выпоты) или артериальной тромбоэмболии . Реже встречаются обмороки , тахиаритмия , перикардиальная тампонада или системный венозный застой . Кошек с тяжелым диспноэ не следует подвергать стрессовым ситуациям.
Экстренная помощь. Острый отек легких быстро прогрессирует и угрожает жизни. Для быстрого снятия давления заполнения левого желудочка назначают фуросемид . Максимальный диурез наблюдается в течение 30 минут при внутривенном введении фуросемида (1,0-2,0 мг/кг каждые 4-8 часов). Снятие отека можно ускорить наложением нитроглицериновой мази (мазь yитробид , Hoescht Marion Russet) по 0,5-1,5 см внутрь ушной раковины в первые 24-36 часов. В корме не должно быть нитратов в течение 12 часов, нужна кислородная поддержка (газ с содержанием кислорода 40-60%), что улучшает газообмен в легких. Показателями клинического улучшения являются снижение частоты дыхания и улучшение работы дыхательной системы, снижение или исчезновение потрескивания в легких при аускультации и очищение легких от альвеолярных инфильтратов, что видно на рентгеновских снимках через 24-36 часов после терапии. Для снятия дыхательного дистресса, вызванного большим количеством плевральных выпотов, нужен торакоцентез. Эту процедуру проводят с помощью иглы-"бабочки" N23G. Отек легких и плевральный выпот часто сопутствуют друг другу, хотя плевральная жидкость затрудняет идентификацию отека на рентгеновских снимках.
Поддерживающая терапия. Дегидратация и гипокалиемия могут быть результатом повышенного диуреза, особенно у кошек с анорексией . После устранения застойных явлений внутривенное или внутримышечное введение фуросемида заменяют пероральным (обычно 6,25 мг п/о каждые 12-24 часа). Затем в течение примерно 2 недель дозу снижают до самой минимальной эффективной дозы. Состояние некоторых кошек остается стабильным при дозировке 1,1-2,2 мг/кг перорально через день. В некоторых случаях применение диуретиков можно прекратить.
Часто добавляют бета-адренергические блокаторы , пропранолол (5-10 мг п/о каждые 8-12 часов) или атенолол (6,25-12,5 мг п/о каждые 12-24 часа). Эти препараты снижают симпатическую стимуляцию сердца, частоту сердечных сокращений, сократимость левого желудочка и систолическую нагрузку на миокардиальную стенку, и, следовательно, потребность миокарда в кислороде. Снижается и исчезает динамическая левожелудочковая обструкция выносящего тракта. Диастолическая податливость левого желудочка может быть улучшена косвенным путем через снижение частоты сердечных сокращений и миокардиальной ишемии. Также повышается контроль некоторых видов тахиаритмии.
Для лечения некоторых случаев гипертрофической кардиомиопатии (ГКМ) могут быть полезны блокаторы кальциевых каналов . Они снижают частоту сердечных сокращений ( верапамил намного сильнее, чем дилтиазем ) и кровяное давление, оказывают небольшой отрицательный инотропный эффект (снижают потребность миокарда в кислороде) и улучшают быстрое диастолическое наполнение желудочка. Чаще используют дилтиазем (7,5 мг перорально каждые 8-12 часов). Двумя дополнительными препаратами являются кардиазем CD (Hoescht Marion Roussel), 10 мг/кг каждые 24 часа и дилакор XR (Rhone-Poulenc Rorer), капсулы дилакор XR по 240 мг соответствуют 4 таблеткам по 60 мг (начальная доза будет 15-30 мг каждые 12-24 часа).
Поскольку нейрогуморальная активация играет важную роль в сердечной декомпенсации, то могут быть полезны ингибиторы АПФ , которые подавляют систему РАА . Оптимальные время введения и дозировка этих препаратов пока не определены. Некоторые ветеринарные врачи используют иАПФ в качестве начальной терапии ГКМ с фуросемидом или без него, но чаще их добавляют к бета-блокаторам или блокаторам кальциевых каналов, особенно при правосторонней сердечной недостаточности или рецидивирующем отеке легких. Есть данные, что несколько благоприятный эффект был достигнут при использовании эналаприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа), беназеприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа) и картоприла (3,12-6,25 мг на кошку п/о каждые 12 часов).
Рецидивирующая застойная сердечная недостаточность и рефрактерная застойная сердечная недостаточность . При рецидивах отека легких или бивентрикулярной недостаточности с предшествующим отеком легких необходима срочная помощь. Для этого парентерально назначают фуросемид (1-2 мг/кг в/в или в/м каждые 4-8 часов) и наносят 2%-ную нитроглицериновую мазь . Затем терапию сердечными препаратами модифицируют по следующим направлениям:
(1) повышают дозировку "первичного" препарата ( бета-блокатора , блокатора кальциевых каналов или иАПФ ),
(2) изменяют класс первичного препарата или
(3) добавляют второй препарат первого выбора.
Когда застой не удается снять фармакологическими манипуляциями, особенно при сильных хронических выпотах, может потребоваться повышенная доза фуросемида (2,2-4,4 мг/кг перорально каждые 8-12 часов), которую вводят после коррекции. На рефрактерную правостороннюю сердечную недостаточность может оказать синергическое действие вторичный диуретический препарат, который действует на дистальный участок нефронов, например, гидрохлортиазид ( гидродиурил , Merck), 1-2 мг/кг перорально каждые 12-24 часа или гидрохлортиазид-спиронолактон ( алдактазид , Searle), 2,2 мг/кг перорально через день. При назначении комбинации диуретиков нужен постоянный мониторинг дегидратации, азотемии, гипонатриемии и гипокалиемии. При отсутствии реакции правосторонней сердечной недостаточности на диуретики назначают дигоксин , иАПФ или другое лечение.
При относительно нормальной почечной функции для кошки среднего размера (4,5 кг) перорально каждые 48 часов назначают 0,031 мг дигоксина (1/4 таблетки по 0,125 мг) и корректируют дозу, оценивая его сывороточную концентрацию в течение 10-14 дней; концентрация 1-2 нг/мл представляет собой терапевтический уровень, если образец сыворотки берут через 8-12 часов после введения последней дозы, когда стабильный уровень уже достигнут. Гипокалиемия и азотемия предрасполагают к интоксикации.
При рефрактерной застойной сердечной недостаточности необходимо предпринять ряд дополнительных исследований:
(1) провести переоценку базы данных (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография, клиническая патология),
(2) для кошек старше 6 лет определить сывороточную концентрацию Т3 и Т4 ,
(3) выяснить, правильно ли принимаются назначенные препараты и
(4) проконсультироваться с врачом-кардиологом.
