Артериальная тромбоэмболия у кошек
Клинические симптомы. Тромбоэмболия является распространенным следствием кардиомиопатии . В патогенез входят циркуляционный стаз и изменения свертывания крови . Факторами риска являются сильное увеличение левого предсердия (более 20 мм), стаз кровотока (особенно при миокардиальной недостаточности или фибрилляции предсердий ) и эндокардиальный фиброз . Однако тромбоэмболия может развиться и у кошек с более легкой формой заболевания. Клинические симптомы соответствуют застойной сердечной недостаточности и повреждению тканей или органов, подвергшихся эмболии (например, азотемия при инфаркте почек ), более 90% кошек поступают с парезом тазовых конечностей из-за эмболии седловидным эмболом дистальной части аортальной трифуркации. Передняя большеберцовая и икроножная мышцы часто жесткие или становятся таковыми через 10 часов после эмболии в результате ишемической миопатии. Иногда эмболии подвергается одна плечевая артерия, вызывая монопарез (обычно правой грудной конечности). Коронарная почечная, мезентериальная или легочная эмболия могут привести к быстрой смерти. Перемежающаяся хромота редко предшествует клинической тромбоэмболии. Большинство заболевших кошек поступают в клинику с клиническим признаками дегидратации . В течение 12 часов после эмболии увеличивается сывороточная концентрация аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы , и достигает максимума через 36 часов. Сразу после эмболии сильно возрастают сывороточные концентрации ферментов лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы . Быстро оценить структуру и функцию сердца можно по эхокардиограмме , также по ней можно выявить внутрисердечные тромбы, она облегчает диагностику и способствует лечению и прогнозу.
Лечение. Методы оптимальной профилактики тромбоэмболии не известны. Лечение направлено на
(1) уменьшение застойной сердечной недостаточности , которая обычно присутствует,
(2) общую поддержку животного, включая правильное кормление и
(3) вспомогательную терапию, ограничивающую рост и формирование тромбов, и применение анальгетиков .
Во время активного начального лечения следует избегать назначения бета-блокаторов. Хирургическое лечение представляет большой риск для больных кошек вследствие застойной сердечной недостаточности, переохлаждения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и аритмии . Таким образом, эмболэктомия, как правило, противопоказана, а отмеченные результаты были в основном неблагоприятными.
В острых и хронических случаях используются различные медикаментозные протоколы, хотя большинство из них носит эмпирический характер, а их эффективность еще не установлена. Артериолярная дилатация дистигается с помощью ацепромазина малеата и гидралазина ( апресолин , Novartis). Однако артериолярная дилатация может быть неоднородной, эти препараты потенциально гипотензивны, и они не изменяют уменьшение коллатерального кровотока, обусловленное тромбоцитами , к которому приводят вазоактивные вещества , такие как серотонин .
Тромболитические препараты часто вызывают еще большую заболеваемость и приводят к гибели, о чем свидетельствуют неопубликованные исследования. Стрептокиназа ( стрептаза , Astra) и урокиназа ( аббокиназа , Abbott) генерируют неспецифический протеолитический фермент плазмин конверсией профермента плазминогена . Этот фермент создает генерализованное литическое состояние, которое опасно кровотечениями. Тканевый активатор плазминогена ( активаза , Genentech) обладает высокой специализацией. Он связывает фибрин в тромбах и конвертирует свободный плазминоген в плазмин, который инициирует местный фибринолиз с ограниченным системным протеолизом . Его применяли на ограниченном количестве кошек с различными результатами.
Антикоагулянты ( гепарин , варфарин [ кумадин ]) не действуют на сформировавшиеся тромбы. Их использование основано на том, что можно предотвратить тромбоз путем задержки синтеза факторов свертывания крови или усиления их дезактивации. Гепарин ( гепарин натрия [ ликвемин , Organon]) присоединяется к антитромбину-III , увеличивая его способность нейтрализовать активированные фактор XII , фактор XI , фактор X , фактор IX и тромбин , его действие предотвращает активизацию процесса свертывания крови . Опубликованные дозировки широко варьируются. Его можно назначать в начальной внутривенной дозе (1000 единиц) с последующим подкожным введением (50 ед./кг) через 3 часа, что повторяют каждые 6-8 часов. Затем дозу назначают в соответствии со временем свертывания крови (период между введением больше времени свертывания крови в 2-2,5 раза). Кровотечение является основным осложнением, поэтому нужен мониторинг времени свертывания крови (парциального тромбопластинового времени ).
Варфарин ( кумадин в таблетках, DuPont) нарушает печеночный метаболизм витамина К , который необходим для синтеза прокоагулянтов ( фактора II или протромбина , фактора VII , фактора IX и фактора X ). Периоды между введением начальной пероральной дозы устанавливают в 2 раза больше нормального протромбинового времени, либо их можно определить с помощью международного коэффициента нормализации (International Normalization Ratio: INR = (ПВ кошки/контрольное ПВ)151 (мпч>)) его значения находятся на уровне 2-3 (лаборатория должна предоставить индекс чувствительности тромбопластинового реагента, который называют международным показателем чувствительности [International sensitivity index (ISI)]. В идеале это должно быть продублировано лечением гепарином в течение 3 дней. Некоторые кардиологи применяют варфарин (перорально) в виде постоянной поддерживающей терапии в случаях прогрессирующего поражения миокарда. Другие ветеринарные врачи более осторожны или оставляют этот препарат на случай артериальной эмболии . У кошек с тромбоэмболией или предрасположенностью к тромбозам антикоагуляционная терапия может снизить риск тромбоэмболии, но при этом повышается риск развития кровотечений. Не следует лечить животных варфарином без соответствующего мониторинга и выбора пациентов.
Препараты, действие которых направлено против агрегации тромбоцитов , полезны во время и после тромбоэмболических эпизодов, чтобы предотвратить последующие случаи эмболизации. Аспирин индуцирует функциональный дефект тромбоцитов путем дезактивации фермента циклооксигеназы , необходимого для синтеза тромбоксана A2 через его ацетилирование. Тромбоксан A2 является производным арахидоновой кислоты и индуцирует активацию тромбоцитов. Эта активация происходит в процессе высвобождения из тромбоцитов аденозин дифосфата , что является основным путем агрегации тромбоцитов. К вазоконстрикции приводит высвобождение из тромбоцитов тромбоксана A2 и серотонина .
Аспирин (25 мг/кг перорально каждые 48-72 часа) эффективно ингибирует функцию тромбоцитов в течение 3-5 дней. Простациклин , основной продукт циклооксигеназы, в сосудистом эпителии вызывает артериальную вазодилатацию и подавляет агрегацию тромбоцитов . Для кошек еще не установлена оптимальная доза аспирина, которая бы подавляла производство тромбоксана A2, но при этом сохраняла синтез простациклина в сосудистом эпителии.
В дополнительную терапию входит поддержание водного и электролитного баланса и правильное кормление. Нужно следить за содержанием калия в сыворотке, потому что реперфузия может привести к ее резкому увеличению (калий будет проходить из поврежденных мышечных клеток). Аспирин также используют при миалгии , связанной с ишемической миопатией, хотя он и не может снять сильную боль при тромбоэмболии. Эти боли на 24-36 часов снимают соответствующей анальгезией опиатами , такими как буторфанол или бупренорфин . Часто бывает эффективной эпидуральная анальгезия. У большинства заболевших кошек наблюдаются анорексия , дегидратация и гипокалиемия . Срочными мерами являются добавки витамина В и фолатов и коррекция гиперцистеинемии , если она присутствует. При стабилизации застойной сердечной недостаточности можно установить назоэзофагеальную трубку для обеспечения поступления оптимального количества питательных веществ, особенно это необходимо в первую неделю терапии.
Прогноз. Двигательная способность начинает восстанавливаться в течение 10-14 дней. Через три недели восстанавливается уже значительная часть двигательной функции (сгибание и разгибание скакательного сустава), вначале на одной конечности, а затем на другой. Она полностью нормализуется через 4-6 недель, хотя сознательный проприоцептивный дефицит или некоторые аномалии на одной конечности могут сохраняться длительно. Краткосрочный прогноз зависит от природы заболевания и реакции на лечение кардиомиопатических нарушений, сердечной недостаточности и тяжести рабдоцитолиза . Острая гиперкалиемия может быть результатом реперфузионного повреждения и влечет неутешительный прогноз. К сожалению, у большинства кошек наблюдаются повторные эпизоды тромбоэмболии через 1-12 месяцев.
