Крапивница: лечение медикаментозное
Почти всем больным, по крайней мере на начальном этапе лечения, назначают Н1-блокаторы . Однако поскольку они часто не устраняют всех симптомов заболевания, дополнительно используют другие лекарственные средства. В большинстве случаев монотерапия при крапивнице неэффективна.
Адреностимуляторы для парентерального введения - препараты для неотложной помощи при анафилактических реакциях и тяжелой острой крапивнице . При хронической идиопатической крапивнице их обычно не применяют, поскольку ее проявления, в том числе и отек Квинке, обычно не угрожают жизни. Раствор адреналина 1:1000, 0,2-0,3 мл (детям -0,01 мл/кг), вводят п/к. При необходимости через 20-30 мин инъекцию повторяют. При аритмиях и лечении бета-адреноблокаторами адреналин применяют с осторожностью. При хронической крапивнице адреностимуляторы обычно назначают внутрь.
H1-блокаторы - основа медикаментозного лечения крапивницы. Они особенно эффективны при острой крапивнице , холинергической крапивнице и уртикарном дермографизме , несколько меньше - при солнечной крапивнице и холодовой крапивнице . При замедленной крапивнице от давления Н1-блокаторы неэффективны (незначительное улучшение может вызывать только цетиризин ). Н1-блокаторы уменьшают зуд и отек, но не влияют на эритему.
Н1-блокаторы первого поколения . Выделяют 6 групп этих препаратов. Наиболее выраженным снотворным действием обладают этаноламины (например, дифенгидрамин ), этилендиамины (например, трипеленамин ) и фенотиазины (например, прометазин ). При крапивнице часто назначают пиперазины , в частности гидроксизин , однако эти препараты противопоказаны во время беременности . При холодовой крапивнице наиболее эффективны пиперидины (например, ципрогептадин ). В начале лечения лучше назначать алкиламины ( хлорфенамин , дексхлорфенирамин , бромфенирамин ) или гидроксизин . Эти препараты недороги, достаточно эффективны и хорошо переносятся. Н1-блокаторы первого поколения лучше назначать перед сном, поскольку они обладают снотворным действием, а препараты второго поколения - днем. Гидроксизин назначают 1 раз в сутки на ночь, хотя нередко даже при такой схеме применения он оказывает выраженное снотворное действие в течение суток. Вероятно, это связано с большим Т1/2 активного метаболита гидроксизина - цетиризина . Дозу препаратов подбирают индивидуально, увеличивая ее каждые 5-7сут. Следует учитывать, что большинство Н1-блокаторов способствуют увеличению веса. Все препараты этой группы мегаболизируются в печени.
Н1-блокаторы второго поколения . Поскольку терфенадин , астемизол , лоратадин и цетиризин не проникают через гематоэнцефалический барьер, они не обладают снотворным действием (этот побочный эффект может возникнуть при применении препаратов в высоких дозах). H1-блокаторы второго поколения действуют преимущественно на Н1-рецепторы и не обладают антисеротонинергическим и М-холиноблокирующим действием.
Н1-блокаторы второго поколения:
- Терфенадин . Доза для взрослых - 60 мг внутрь 2 раза в сутки, превышать ее не рекомендуется. При хронической крапивнице препарат почти столь же эффективен, как гидроксизин , цетиризин и астемизол . Применение высоких доз терфенадина, а также применение препарата у больных с печеночной недостаточностью может привести к удлинению интервала QT и тахиаритмиям. Удлинение интервала QT обусловлено угнетением выведения калия из клеток. Применение терфенадина в сочетании с макролидами и производными имидазола также приводит к удлинению интервала QT, поскольку эти препараты угнетают метаболизм терфенадина в печени. В связи с этим одновременное применение терфенадина и макролидов или производных имидазола противопоказано.
- Астемизол . Доза для взрослых - 10 мг/сут внутрь. Поскольку улучшение наступает лишь через несколько суток после начала лечения, препарат не подходит для периодического применения. Астемизол относится к Н1-блокаторам длительного действия . Концентрация препарата в сыворотке снижается медленно, Т1/2 составляет 18-20 сут, при длительном применении препарата Т1/2 возрастает, поэтому результаты кожных проб могут быть ложноотрицательными в течение 4-8 нед после прекращения приема аетемизола. Женщинам детородного возраста назначать препарат не рекомендуется. Показано, что при превышении рекомендуемой дозы астемизола возможны тахиаритмии и внезапная смерть. Астемизол, как и терфенадин , нельзя назначать одновременно с макролидами и производными имидазола .
- Лоратадин . Суточная доза лоратадина для взрослых 10 мг внутрь. Действие препарата развивается быстро. Он столь же эффективен, как остальные Н1-блокаторы , применяемые при крапивнице.
Доксепин - мощный H1-блокатор и H2-блокатор . Его назначают в дозе 10-20 мг внутрь 3 раза в сутки или 25 мг внутрь 1 раз в сутки на ночь. Наиболее выраженное побочное действие - снотворное. В высоких дозах препарат вызывает аритмии. Доксепин обладает М-холиноблокирующим действием. При назначении препарата в дозе 75-100 мг/сут необходимо определять концентрацию доксепина и нордоксепина в сыворотке. Суммарный уровень этих метаболитов не должен превышать 300 мг%. Передозировка доксепина, как и других трициклических антидепрессантов , может привести к смерти.
Н2-блокаторы . Одновременное назначение Н1-блокаторов и Н2-блокаторов , например хлорфенамина и циметидина , эффективно при уртикарном дермографизме и некоторых других формах крапивницы. Циметидин не следует назначать одновременно с доксепином , поскольку он угнетает метаболизм доксепина в печени и повышает его концентрацию в сыворотке. Вместо циметидина в этом случае следует применять ранитидин или фамотидин .
Кетотифен угнетает выброс гистамина при уртикарном дермографизме , холодовой крапивнице и холинергической крапивнице . В США препарат не выпускается.
Антагонисты кальция . Показано, что нифедипин угнетает дегрануляцию тучных клеток легких in vitro. Результаты исследования эффективности нифедипина при уртикарном дермографизме и хронической идиопатической крапивнице неоднозначны. Вероятно, препарат можно использовать только в составе комплексной терапии тяжелых форм крапивницы.
Адреностимуляторы и симпатомиметики для приема внутрь. При хронической крапивнице у взрослых назначают тербуталин , 1,25-2,5 мг внутрь 3 раза в сутки. Иногда применяют эфедрин , 25-50 мг внутрь каждые 4 ч (детям - 3 м г/кг/су т в 4 приема).
Кортикостероиды применяют редко. При необходимости их назначают коротким курсом или через день. Длительное применение кортикостероидов при хронической крапивнице нежелательно, поскольку значительно повышает риск побочных эффектов. Механизм действия кортикостероидов при крапивнице изучен недостаточно, однако известно, что дегрануляцию тучных клеток они не подавляют.
Сульфасалазин . Имеются единичные сообщения о том, что при хронической крапивнице замена кортикостероидов на сульфасалазин приводила к ремиссии. Контролируемые испытания препарата при этом заболевании не проводились.
Циклоспорин угнетает дегрануляцию тучных клеток, эффективен при хронической крапивнице . Однако из-за побочных эффектов лечение неосложненной хронической крапивницы циклоспорином нецелесообразно.
НПВС могут быть эффективны при замедленной крапивнице от давления . При хронической идиопатической крапивнице эти препараты часто вызывают ухудшение.
Дапсон иногда применяют при крапивнице, сопровождающейся нейтрофильной инфильтрацией кожи . Перед назначением препарата определяют активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы , поскольку при недостаточности этого фермента дапсон противопоказан. При хронической крапивнице дапсон эффективен не у всех больных.
Колхицин . Есть единичные сообщения об эффективности препарата у больных с выраженной нейтрофильной инфильтрацией кожи, часто наблюдающейся при крапивнице, вызванной физическими факторами . При замедленной крапивнице от давления колхицин неэффективен.
Станозолол , даназол . Даназол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки, или станозолол, 1-2 мг внутрь 2 раза в сутки, позволяют снизить дозу кортикостероидов, назначаемых по поводу тяжелой хронической крапивницы . Женщинам лучше назначать даназол, поскольку он обладает менее выраженным вирилизирующим действием. Необходимо учитывать побочные действия этих препаратов: прибавка в весе , угри , себорея , гирсутизм , нарушение функции печени и т. д. Даназол и станозолол применяют также при холинергической крапивнице , когда неэффективны другие лекарственные средства.
Оксатомид при острой крапивнице и хронической крапивнице так же эффективен, как Н1-блокаторы , однако этот препарат пока не разрешен к применению в США.
Другие лекарственные средства. Имеются единичные сообщения об эффективности при крапивнице метронидазола , флуконазола и кетоконазола .
