Кетоацидоз диабетический: диагностика лабораторная
Глюкоза:
- Уровень глюкозы в плазме обычно более 16,7 ммоль/л, но может колебаться от почти нормального до очень высокого. Очень высокий уровень глюкозы характерен для гиперосмолярной комы .
- Степень гипергликемии зависит от степени уменьшения объема внеклеточной жидкости . Быстрое падение объема внеклеточной жидкости приводит к снижению почечного кровотока и уменьшению экскреции глюкозы.
- Осмотический диурез , обусловленный гипергликемией сопровождается большими потерями жидкости и электролитов, дегидратацией и гиперосмолярностью плазмы. При нормальном уровне глюкозы ее вклад в осмоляльность плазмы невелик. Однако при той степени гипергликемии, которая обычно наблюдается при ДКА, глюкоза в значительной мере определяет повышение осмоляльности плазмы (как правило до 340 мосм/кг. При гиперосмолярной коме осмоляльность плазмы гораздо выше (до 450 мосм/кг).
Кетоновые тела . Общая концентрация ацетона , бета-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты в сыворотке превышает 3 ммоль/л, а иногда она достигает и 30 ммоль/л (норма - до 0,15 ммоль/л).
- Уровень ацетона (образуется путем неферметативного декарбоксилирования ацетоуксусной кислоты) в сыворотке повышен и обычно в 3-4 раза превышае уровень ацетоуксусной кислоты. В отличие от других кетоновых тел, ацетон не играет роль в развитии ацидоза .
- Соотношение бета-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты при легком ДКА составляет 3:1, а при тяжелом ДКА достигает 15:1.
- При измерении кетоновых тел в сыворотке и моче с помощью тест-полосок, включающих нитропруссид натрия , надо помнить, что этот реагент взаимодействует с ацетоуксусной кислотой, не взаимодействует с бета-оксимасляной кислотой и слабо взаимодействует с ацетоном. Поэтому невысокие значения концентрации кетоновых тел, полученные с помощью тест-полосок, не означают отсутствия ДКА.
- По мере устранения ДКА бета-оксимасляная кислота превращается в ацетоуксусную кислоту. Поэтому концентрация кетоновых тел, измеренная с помощью тест-полосок, увеличивается. Однако это не означает, что ДКА усиливается.
Ацидоз :
- Метаболический ацидоз характеризуется концентрацией бикарбоната в сыворотке менее 15 мэкв/л и pH артериальной крови менее 7,35. При тяжелом ДКА pH меньше 7,0.
- Ацидоз обусловлен главным образом накоплением в плазме бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот.
- Недостаточное кровоснабжение тканей вызывает лактацидоз .
- Гиперхлоремический ацидоз может развиваться на фоне инфузионной терапии и некоторое время сохраняться после устранения ДКА из-за введения избытка хлорида .
Электролиты:
- Концентрация натрия в сывоотке может быть сниженной, нормальной или повышенной. Гипергликемия обязательно сопровождается переходом воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное . Такое перераспределение воды, несмотря на гиперосмоляльность плазмы и дегидратацию, может быть причиной кажущейся гипонатриемии . Гипертриглицеридемия также вносит свой вклад в кажущееся снижение концентрации натрия.
- Уровень калия в сыворотке тоже может быть низким, нормальным или высоким. Уровень калия зависит как от выхода этого катиона из клеток вследствие ацидоза , так и от степени уменьшения объема внеклеточной жидкости . Поэтому нормальный или высокий уровень калия в сыворотке не отражает существующего дефицита калия (этот дефицит обусловлен осмотическим диурезом ). Исходно низкая концентрация калия свидетельсвует о значительной его потере и требует быстрого восполнения.
- Уровень фосфата в сыворотке нормальным, но, как и в случае с калием, это не отражает реального дефицита фосфора ( табл. 40.1 ). Этот дефицит всегда имеет место на фоне усиления катаболизма, поскольку фосфат переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное и теряется с мочой при осмотическом диурезе.
Другие лабораторные показатели:
- АМК обычно находится в пределах 20-30 мг%, что отражает умеренное уменьшение объема внеклеточной жидкости.
- Лейкоцитоз при ДКА (15000-20000 1/мкл) не обязательно вызван инфекцией или воспалением.
- Уровень амилазы в сыворотке иногда повышен. Причина неизвестна. Амилаза может попадать в кровь из поджелудочной железы (но это не свидетельствует о панкреатите) или из слюнных желез .
- Иногда возрастает уровень АлАТ и АсАТ, но диагностическая ценность этого показателя не установлена.
- При ДКА наблюдается псевдодисфункция щитовидной железы .
