Половое развитие: задержка развития и дефицит гонадотропных гормонов
В данной главе рассматривается дифференциальная диагностика изолированного дефицита гонадотропных гормонов и конституциональной задержки полового развития у мальчиков . Изолированный дефицит гонадотропных гормонов в большинстве случаев обусловлен врожденным нарушением секреции гонадолиберина , изредка - врожденной или приобретенной недостаточностью гонадотропных клеток аденогипофиза . В любом случае врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов приводит к задержке полового развития (оно не начинается или не завершается) и проявляется симптомами вторичного гипогонадизма (см. " ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ У МАЛЬЧИКОВ: НАРУШЕНИЯ ").
Биохимические признаки: снижение уровней ЛГ , ФСГ и тестостерона
Врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов гипоталамической природы может быть самостоятельным заболеванием, но чаще сочетается с другими аномалиями развития: голопрозэнцефалией , односторонней агенезией почки , нейросенсорной тугоухостью . Самый распространенный вариант врожденного изолированного дефицита гонадотропных гормонов - это синдром Кальмана ( вторичный гипогонадизм в сочетании с аносмией или гипосмией ; иногда расщелины твердого неба и другие дефекты лица по средней линии).
Конституциональная задержка полового развития - это вариант нормы. Она обусловлена запаздыванием активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы . Как и при изолированном дефиците гонадотропных гормонов, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона снижены. Из-за этого половое развитие начинается в 15 лет и позже.
Оценка клинической картины, определение базальных уровней ЛГ, ФСГ и тестостерона и стандартная стимуляционная проба с гонадолиберином (с однократным введением гонадорелина ) далеко не всегда позволяют отличить изолированный дефицит гонадотропных гормонов от конституциональной задержки полового развития. Исследователи из Медицинской школы Прицкера в Чикаго (D. Ehrmann и соавт.) предложили для дифференциальной диагностики стимуляционную пробу с синтетическим аналогом гонадолиберина - нафарелином . Эти авторы показали, что после однократного п/к введения нафарелина в дозе 1 мкг/кг уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона у больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов повышаются не так значительно, как у больных с конституциональной задержкой полового развития (концентрации гормонов в сыворотке измеряют с интервалами от 30 мин до 4 ч на протяжении суток). Некоторые исследователи рекомендуют комбинировать нафарелин с метоклопрамидом (10 мг/м2 в/в).
У мальчиков препубертатного возраста для дифференциальной диагностики можно использовать стимуляционную пробу с ХГ . Человеческий ХГ вводят в/м в дозе 5000 ед/м2 на 1-е, 3-й, 8-е и 10-е сутки. Уровень тестостерона в сыворотке определяют перед первой инъекцией и на 15-е сутки:
- При задержке полового развития уровень тестостерона после курса инъекций ХГ возрастает, а при изолированном дефиците гонадотропных гормонов не изменяется. Чтобы исключить первичный гипогонадизм , изучают анамнез, проводят физикальное исследование и пробы с гонадолиберином и тиролиберином .
- Для повышения точности дифференциального диагноза рекомендуется проводить две пробы: с гонадолиберином и с ХГ. Оценка секреции пролактина в ответ на тиролиберин или хлорпромазин также помогает уточнить диагноз.
