Рахит гипофосфатемический Х-сцепленный

Гипофосфатемия - пониженное содержание соединений фосфора в сыворотке крови.

Х-сцепленный гипофосфатемический рахит (синонимы: Х-сцепленная гипофосфатемия, первичная гипофосфатемия ) - самая распространенная форма витамин-D-резистентного рахита и одна из наиболее частых причин рахита и остеомаляции . Легкая гипофосфатемия протекает бессимптомно, выраженная - приводит к поражениям костей. У мальчиков болезнь протекает тяжелее, чем у девочек. Характерны признаки тяжелого рахита, в частности деформации и частые переломы длинных костей, задержка роста, низкорослость (за счет непропорционально коротких ног), позднее прорезывание зубов, деформация черепа. Заболевание обычно выявляют у детей до 2 лет, когда ребенок начинает ходить.  Иногда заболевание у ребенка проходит без лечения, но возобновляется у взрослых, например во время беременности и лактации. В зрелом возрасте проявления варьируют от бессимптомной формы до изнуряющей боли в костях , но чаще бывают симптомы, появившиеся в детстве, - низкорослость или искривление ног . Разрастание костной ткани вокруг суставов и в местах прикрепления мышц снижает подвижность суставов и приводит к ущемлению нервов.

Важнейший диагностический признак - гипофосфатемия из-за снижения реабсорбции фосфатов в почках,  усугубленная нарушением всасывания фосфатов в кишечнике. Уровень кальция в сыворотке, как правило, нормальный - снижены и всасывание кальция в кишечнике, и его экскреция с мочой. В сыворотке повышены уровни ЩФ и остеокальцина . Соответственно, уровень ПТГ в сыворотке тоже в пределах нормы. Аминоацидурии нет.

Хотя гипофосфатемия должна была бы стимулировать синтез 1,25(ОН)D3, его уровень в сыворотке нормальный или понижен. Кроме того, синтез 1,25(ОН)2D3 не усиливается под влиянием ПТГ. Поэтому предполагают, что при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите может быть нарушен метаболизм витамина D .

Х-сцепленный гипофосфатемический рахит обусловлен мутациями генов, локализованных в сегменте Хр22.1, контролирующих активность Na/P-переносящего белка в почечных канальцах и эпителии кишечника . Генетический дефект приводит к нарушениям реабсорбции фосфата в канальцах почек и его всасывания в тонкой кишке. После закрытия эпифизарных зон роста проявления болезни ослабевают, но у нелеченных больных в зрелом возрасте встречаются тяжелые поражения костей. Белок, кодируемый геном, мутация которого вызывает заболевание, является, повидимому, эндопептидазой .

Х-сцепленный гипофосфатемический рахит - заболевание, вызываемое доминантным аллелем  X-хромосомы, вызывающим дефицит фосфора в крови. При этой болезни у страдающих ею отцов все сыновья здоровы (если мать здорова), а все дочери больны, в отличие от дальтонизма или гемофилии ( рис. 125 ).

ПАТОГЕНЕЗ. Заболевание обусловлено дефектом гена, контролирующего мембранный транспорт фосфата в почечных канальцах, тонкой кишке и, возможно, в других органах. Снижаются всасывание фосфата в кишечнике и канальцевая реабсорбция фосфата . Определенную роль в патогенезе этого заболевания отводят нарушению активности 1альфа-гидроксилазы. 

ДИАГНОСТИКА. На рентгенограммах выявляются значительная деминерализация костной ткани и псевдопереломы . Плотность костной ткани по данным денситометрии значительно снижена. Уровень кальция и ПТГ-84 в сыворотке нормальный, а уровень фосфата понижен; активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышена; канальцевая реабсорбция фосфата и отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ уменьшаются; иногда наблюдается снижение экскреции кальция. Уровень 25(ОН)D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(ОН)2D3 снижен или нормальный (несмотря на то что при гипофосфатемии уровень 1,25(ОН)2D3 должен был бы повышаться).

ЛЕЧЕНИЕ. Чтобы восстановить минерализацию костей, стремятся повысить концентрацию фосфатов в плазме до нормы. Используют фосфат калия или комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия . Фосфаты назначают в дозе 1-4 г/сут (в пересчете на фосфор) внутрь в 4-6 приемов. Для стимуляции всасывания кальция, поддержания нормальных уровней фосфора и кальция в сыворотке и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза назначают кальцитриол , 0,5-2 мкг/сут внутрь, и кальций, 500-1000 мг/сут внутрь. Это лечение проводят пожизненно. Как правило, оно позволяет нормализовать развитие скелета и рост ребенка, устраняет боль в костях и метаболические изменения костей, что подтверждают повторные рентгенограммы. Из-за высокого риска нефрокальциноза и почечной недостаточности показано регулярное наблюдение. Иногда для коррекции искривлений ног требуется хирургическое вмешательство.

Тип наследования - доминантный Х-сцепленный.

Ссылки: