Гиперпаратиреоз вторичный
Вторичный гиперпаратиреоз может наблюдаться в тех случаях, когда витамин D не стимулирует или недостаточно стимулирует резорбцию костной ткани. При заболеваниях костей, вызванных дефицитом витамина D , всегда отмечается гипофосфатемия , что отличает их от гипопаратиреоза и нарушений, обусловленных резистентностью к ПТГ .
Чаще всего вторичный гиперпаратиреоз развивается при хронической почечной недостаточности , но может возникнуть при гипокальциемии любой этиологии, например при нарушении всасывания кальция в кишечнике.
Медикаментозная профилактика гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности:
- Назначают диету с низким содержанием фосфора и антациды , связывающие фосфаты в кишечнике ( карбонат кальция или гидроксид алюминия ).
- Назначают препараты кальция внутрь; если проводят диализ, повышают концентрацию кальция в диализате до 3,5 мэкв/л.
- Кальцитриол, по 0,25-1 мкг внутрь 2 раза в сутки.
Показания к хирургическому вмешательству:
- Произведение кальция на фосфат (произведение сывороточных концентраций кальция и фосфата, выраженных в мг%) больше 70.
- Прогрессирующая почечная остеодистрофия с болями в костях .
- Мучительный зуд .
- Обызвествление мягких тканей .
- Концентрация кальция в сыворотке больше 2,75 ммоль/л на фоне резко повышенного уровня ПТГ1-84 .
- Кальцифилаксия .
Хирургическое лечение:
- Накануне операции проводят гемодиализ для коррекции водно-электролитных нарушений и снижения уровня калия.
- Объем операции.
Удаляют три паращитовидные железы и проводят субтотальную резекцию четвертой, наиболее доступной железы, оставляя 50-60 мг ткани. Почти у 15% таких больных имеется пятая, эктопическая паращитовидная железа , расположенная в тимусе , который также следует удалить. Гистологическое подтверждение диагноза (выявление гиперплазии) обязательно. Менее предпочтительный способ - удаление всех желез с аутотрансплантацией части ткани. 15 кусочков одной железы, каждый размером 1 мм, помещают в мышечные карманы, формируемые на предплечье.
- После операции у больных нередко развиваются гипокальциемия и тетания - из-за малого остатка паратиреоидной ткани и кальциевого голодания костей , которое ведет к активному поглощению кальция остеобластами . Назначают внутрь кальцитриол , по 0,25-1 мкг 2 раза в сутки, а также препараты кальция .
- Осложнения: кровотечение, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва, инфекции и гиперкалиемия (вплоть до остановки дыхания). Все осложнения, за исключением гипокальциемии, встречаются редко.
- Прогноз после успешной операции благоприятный. Исчезают боли в костях и зуд, состояние больного улучшается. Нужно поддерживать положительный баланс кальция с помощью витамина D , иначе гиперпаратиреоз может рецидивировать. У некоторых больных с вторичным гиперпаратиреозом возникают боли в костях и развивается остеомаляция ; причиной обычно служит отложение в костях алюминия . Уровень ПТГ у таких больных повышен в значительно меньшей степени, чем при фиброзно-кистозном остите. Паратиреоидный гормон: патофизиология
