Тиреотоксикоз у детей: медикаментозное лечение
Механизмы действия разных лекарственных средств:
- Блокируют синтез Т4 и Т3: тионамиды . Пропилтиоурацил блокирует присоединение йода к тиреоглобулину и реакцию конденсации монойодтирозина и дийодтирозина (образование Т4 и Т3). Тиамазол блокирует только присоединение йода к тиреоглобулину.
- Блокируют секрецию Т4 и Т3: йодиды , лития карбонат .
- Подавляют периферическое превращение T4 в Т3 : пропилтиоурацил , дексаметазон , пропранолол , йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества .
- Устраняют симптомы гиперактивности симпатической нервной системы: бета-адреноблокаторы . Эти препараты не подавляют синтез и секрецию Т4 и Т3. Пропранолол примерно на 30% снижает периферическое превращение Т4 в Т3.
- Показано, что антитиреоидные средства , блокирующие синтез и секрецию Т4 и Т3, снижают титр тиреостимулирующих аутоантител и повышают число CD8-лимфоцитов ( Т-супрессоров ) при диффузном токсическом зобе . Вероятно, подавление аутоиммунной реакции обусловлено уменьшением количества аутоантигенов на тироцитах (вследствие снижения их функциональной активности).
Тионамиды . Пропилтиоурацил или тиамазол позволяют быстро (за 6-8 нед) снизить уровни Т4 и Т3 и добиться эутиреоза . Внимание: эффект тионамидов проявляется постепенно, поэтому через 1-3 нед после начала приема препаратов улучшение состояния мало заметно. Ремиссия тиреотоксикоза на протяжении 18 мес после начала лечения тионамидами наблюдается у 36-61% больных.
Дозы тионамидов:
- Пропилтиоурацил. Лечение начинают с 6-8мг/кг/сут (150 мг/м в квадрате в сут) в 3 приема.
- Тиамазол. Доза этого препарата составляет одну деся-тую от дозы пропилтиоурацила (0,6-0,8 мг/кг/сут).
Осложнения лечения тионамидами :
- Легкие побочные эффекты: зуд , сыпь , крапивница , артралгия , преходящая лейкопения , увеличение лимфоузлов , гепатит .
- Гипотиреоз и увеличение размеров щитовидной железы (обусловленное торможением секреции Т4 и повышением уровня ТТГ). При симптомах гипотиреоза снижают дозы тионамидов и назначают левотироксин . Нельзя ограничиваться только снижением дозы тионамидов (без добавления левотироксина), поскольку это может усугубить гипотиреоз. У 5-10% больных гипотиреоз возникает после окончания приема тионамидов.
- Тяжелые осложнения лечения тионамидами. Агранулоцитоз встречается у 0,2% больных, получающих тионамиды, и обычно развивается в первые 4 мес после начала лечения, но может возникать и позже; (внимание: у детей это осложнение встречается чаще, чем у взрослых); при появлении боли в горле или повышении температуры необходимо сразу же сделать анализ крови: если число лейкоцитов меньше 2500 мкл-1, прием тионамидов прекращают; обычно агранулоцитоз проходит после отмены тионамидов; поскольку механизм угнетения лейкопоэза одинаков для всех тионамидов, при агранулоцитозе приходится применять другие лекарственные средства. Апластическая анемия встречается редко.
Йодиды . Неорганический йод необходим для синтеза Т4 и Тз, но в фармакологических дозах он подавляет синтез и секрецию этих гормонов. Через 24-48 ч после приема йодидов уровни Т4 и Т3 нормализуются и состояние больного улучшается.
Показания к применению йодидов: обычно йодиды назначают перед тиреоэктомией или гемитиреоэктомией с резекцией перешейка для снижения уровней Т4 и Тз и уменьшения кровенаполнения щитовидной железы; можно использовать иодиды в сочетании с тионамидами на начальном этапе лечения токсикоза (пока не проявится эффект тионамидов).
Режим лечения йодидами: применяют насыщенный раствор йодида калия ; доза составляет 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки; лечение продолжают не дольше 10 сут.
Противопоказания к применению йодидов: йодиды не назначают перед операцией больным с токсической аденомой щитовидной железы или с многоузловым зобом , поскольку при этих заболеваниях йодиды усиливают тиреотоксикоз и увеличивают кровенаполнение щитовидной железы; йодиды не применяют для длительного лечения тиреотоксикоза по следующим причинам: во-первых, когда высок риск побочных эффектов (отеков, сывороточной болезни, кожных изменении), во-вторых, если лечение йодидами неэффективно (достаточно часто) и, в-третьих, когда тиреотоксикоз после лечения йодидами часто рецидивирует.
Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества . Рентгеноконтрастные вещества для холецистографии - натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота - блокируют периферическое превращение Т4 в Т3 .
Показанием к применению йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ является тиреотоксический криз , так как эти средства действуют очень быстро (например, натриевая соль иродовой кислоты вызывает резкое падение уровня T3 уже через 24-48 ч).
Схема лечения йодсодержащими рентгеноконтрастными веществами. Натриевую соль иоподовой кислоты назначают в дозе 1 г/сут внутрь в один прием. Продолжительность одной дозы - 48ч. Препарат обычно применяют не дольше 3-4 нед. Побочные эффекты не описаны.
Литий . Показания к применению лития: как правило, применяют вместо йодидов при тяжелом тиреотоксикозе или при подготовке больных диффузным токсическим зобом к операции. Некоторые врачи предпочитают применять литий, а не иодиды и перед лечением радиоактивным иодом, поскольку литий не блокирует поглощение йода щитовидной железой. Дозы: лития карбонат , 10-50мкг/кг/сут, в 3-4 приема; максимальная доза - 2 г в сут. Концентрация лития в сыворотке не должна превышать 0,86 ммоль/л.
Бета-адреноблокаторы : пропранолол , метапролол (селективный бета-адреноблокатор), надолол (неселективный бета-адреноблокатор длительного действия).
Показания к применению пропранолола:
- легкий тиреотоксикоз (можно не назначать антитиреоидные средства, а использовать только пропранолол);
- умеренный и тяжелый тиреотоксикоз (можно назначать пропранолол в сочетании с тионамидами );
- тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита и преходящий тиреотоксикоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите ;
- подготовка больных с тиреотоксикозом к лечению радиоактивным йодом или к тиреоэктомии (пропранолол назначают вместо йодидов), при подготовке к хирургическому вмешательству пропранолол вводят в/в за час до операции или назначают внутрь за 24 ч до операции.
Дозы пропранолола: 2,5-10,5 мг/кг/сут; каждые 6-8 ч.
Терапевтическое действие: пропранолол быстро устраняет тремор, возбуждение, тахикардию и аритмии. 4
Побочные эффекты пропранолола: брадикардия, гипогликемия.
Противопоказания к применению пропранолола: бронхиальная астма , эмфизема легких , сердечная недостаточность , полная атриовентрикулярная блокада , синдром Рейно , при сахарном диабете пропранолол применяют с осторожностью.
