Отравления: цианиды
Синильная кислота применяется в качестве фумиганта при борьбе с грызунами, а также в химической промышленности. Ее соли (цианиды) используются в фотографии, металлургии, при гальванизации и очистке поверхностей металлических деталей, очистке руды. Органические производные синильной кислоты (нитрилы) применяются в производстве нитрильного каучука, пластмасс и т. п., входят в состав родентицидов и средств для удаления накладных ногтей . Гликозиды синильной кислоты (например, амигдалин ) содержатся в косточках вишен, черешни, слив, персиков, абрикосов, яблок, груш, горького миндаля, в семенах некоторых видов бобовых.
Цианиды ингибируют цитохром-с-оксидазу , тем самым блокируя перенос электронов в дыхательной цепи. Вследствие этого подавляется аэробный метаболизм и снижается потребление кислорода. Усиление анаэробного метаболизма приводит к лактацидозу .
Цианиды быстро всасываются в желудке, легких, с поверхности слизистых и неповрежденной кожи. В желудке они реагируют с соляной кислотой с образованием синильной кислоты , которая затем всасывается в кровь. В крови цианиды на 60% связываются с белками плазмы; некоторое их количество переносится в эритроцитах. Их объем распределения составляет 1,5 л/кг. Под действием митохондриального фермента тиосульфатсульфидтрансферазы , катализирующего перенос сульфида с тиосульфата на цианид, из них образуется тиоцианат , который выводится с мочой.
Клиническая картина. Смертельная доза цианистого натрия и цианистого калия составляет 200-300 мг, синильной кислоты - 50 мг. Симптомы появляются через несколько секунд после вдыхания и через несколько минут после приема внутрь. Высокие дозы цианидов вызывают почти мгновенную потерю сознания и смерть. При меньших дозах вначале возникают головная боль , головокружение , возбуждение , тревога , жжение в горле , жжение во рту , одышка , тахикардия , повышение АД . Часто наблюдаются тошнота , рвота , обильное потоотделение . Иногда в выдыхаемом воздухе появляется запах горького миндаля . В дальнейшем развиваются кома , судороги (в том числе тризм ), затем паралич , угнетение дыхания , отек легких , нарушения ритма сердца , брадикардия и снижение АД .
Существует приблизительная зависимость между тяжестью проявлений и концентрацией цианидов в крови: при концентрации меньше 8 мкмоль/л (0,02 мг%) симптомов нет, при концентрации 20-40 мкмоль/л (0,05-0,1 мг%) появляются приливы и тахикардия , 40-100 мкмоль/л (0,1-0,25 мг%) - заторможенность , 100-120 мкмоль/л (0,25-0,3 мг%) - кома и угнетение дыхания , а при концентрации выше 120 мкмоль/л (0,3 мг%) наступает смерть (цифры приведены для цельной крови). При тяжелом отравлении развивается лактацидоз и снижается артериовенозная разница по кислороду. На ЭКГ возможны тахиаритмия , брадиаритмия (АВ-узловой или идиовентрикулярный ритм, полная АВ-блокада ) и постепенное замедление ЧСС .
Диагностика. Измерение концентрации цианида в цельной крови, позволяющее подтвердить диагноз, проводят не везде. Поэтому как диагностика, так и тактика лечения должны быть основаны на клинической картине.
ЛЕЧЕНИЕ. Прежде всего проводят симптоматическую терапию, а при приеме яда внутрь - мероприятия по его удалению из ЖКТ. При нарушениях сознания и основных физиологических показателей, а также при метаболическом ацидозе как можно быстрее вводят антидоты - амилнитрит , нитрит натрия , тиосульфат натрия (входят в стандартный набор) и начинают интенсивную ингаляцию кислорода.
Нитриты приводят к образованию метгемоглобина . Поскольку сродство метгемоглобина к цианиду выше, чем цитохром-с-оксидазы , он связывает цианид, и активность цитохромс-оксидазы восстанавливается. Далее комплекс цианида с метгемоглобином (цианметгемоглобин) медленно диссоциирует, и выделяющийся цианид реагирует с тиосульфатом . При этом образуется менее токсичный тиоцианат, выделяющийся с мочой. Кислород не только необходим для поддержания аэробного метаболизма, но также уменьшает связывание цианида с цитохром-с-оксидазой и усиливает действие нитрита натрия и тиосульфата натрия.
Ингаляции амилнитрита проводят в течение 30 с каждую минуту. Ампулу (амилнитрит выпускается в стеклянных ампулах в виде шариков по 0,18 и 0,3 мл) раздавливают и подносят к носу пострадавшего (или кладут под кислородную маску). Каждые 3 мин вскрывают новую ампулу. Ингаляции продолжают вплоть до начала введения нитрита натрия. Если проведена интубация трахеи, ингаляции амилнитрита можно не проводить.
Нитрит натрия (3% раствор) вводят в/в со скоростью 2,5-5 мл/мин до общей дозы 10- 15 мл (300-450 мг). Затем вводят 25% раствор тиосульфата натрия , 50 мл (12,5 г) в/в в течение 1-2 мин. Если симптомы сохраняются или возобновляются, дополнительно вводят эти препараты в той же или половинной дозе.
При неэффективности антидотов показана гипербарическая оксигенация.
