Вирусный менингит: дифференциальная диагностика, общие сведения
Выяснить этиологию вирусного менингита только по клинической картине удается редко, но при учете эпидемиологических и лабораторных данных можно предположить ее с большой степенью вероятности. Основной причиной вирусных менингитов (более 80% случаев с установленной этиологией) являются энтеровирусы ( табл. 379.4 ); таким образом, при характерной клинической картине, особенно летом и у детей до 15 лет, диагноз энтеровирусного менингита весьма вероятен. Надо помнить, однако, что наряду с летним подъемом заболеваемости спорадические случаи энтеровирусных инфекций возникают круглогодично. При физикальном исследовании необходимо особо тщательно искать сыпь, симптомы вирусной пузырчатки полости рта и конечностей , герпангины , эпидемической миалгии , миокардита , перикардита , геморрагического конъюнктивита - признаки энтеровирусной инфекции . В настоящее время методом выбора стало обнаружение РНК энтеровирусов в СМЖ с использованием ПЦР .
В конце зимы - начале весны наиболее вероятным возбудителем вирусного менингита является вирус эпидемического паротита , особенно у лиц мужского пола (мужчины болеют в 3 раза чаще женщин). С 1967 г. в США стала широко применяться вакцинация против эпидемического паротита живой аттенуированной вакциной, и за последующие годы заболеваемость менингитом, вызванным данным вирусом, снизилась на 95%. Описаны случаи менингита, вызванного вакцинным штаммом, но при использовании штамма, применяемого в США, они крайне редки. Наличие орхита , оофорита , панкреатита , паротита , повышение уровня триацилглицероллипазы , амилазы сыворотки свидетельствуют в пользу эпидемического паротита , но могут наблюдаться и при других вирусных инфекциях, а их отсутствие не исключает эпидемического паротита . Менингит развивается в 5% случаев эпидемического паротита, причем у половины больных менингитом нет клинических проявлений собственно паротита. Поскольку эпидемический паротит дает пожизненный иммунитет, достоверное наличие его в анамнезе исключает этот диагноз. У 10-30% больных снижена концентрация глюкозы в СМЖ ; в отсутствие иных причин это также подтверждает диагноз. Почти у четверти больных наблюдается преимущественно нейтрофильный цитоз . Изменения СМЖ сохраняются в течение месяцев. Обычно диагноз ставят на основании выделения вируса из СМЖ или сероконверсии, происшедшей между острым периодом и периодом выздоровления.
При вирусном менингите, возникшем в конце осени или зимой у больного, контактировавшего с домашними мышами, ручными или лабораторными грызунами (например, хомячками) либо с их экскрементами, необходимо исключить лимфоцитарный хориоменингит . Помимо неврологических симптомов иногда наблюдаются сыпь , сетчатая перестройка легочного рисунка , алопеция , паротит , орхит , миокардит , перикардит . В крови обнаруживаются лейкопения , тромбоцитопения , изменение биохимических показателей функции печени. Возможен выраженный цитоз (более 1000 в мкл) и снижение концентрации глюкозы в СМЖ (менее 30%).
Примерно у 35% женщин и 11% мужчин впервые возникший герпес половых органов осложняется менингитом. В 20% случаев менингит приобретает рецидивирующее течение, причем если во время первого эпизода вирус удается выделить из СМЖ , то при рецидивах он никогда не выделяется. Диагноз ставится на основании обнаружения ДНК вируса в СМЖ с помощью ПЦР . Рецидивирующий герпетический менингит почти всегда связан с вирусом простого герпеса типа 2 и лишь изредка - с вирусом простого герпеса типа 1 .
Вообще большинство случаев доброкачественного рецидивирующего лимфоцитарного менингита , включая те, которые соответствуют критериям менингита Молларе , очевидно, имеют герпетическую этиологию. У большинства больных в анамнезе нет герпеса половых органов, его может не быть и на момент развития менингита. Вирус из СМЖ не выделяется, но в периоды обострений ДНК вируса обнаруживается в СМЖ с помощью ПЦР.
Причиной серозного менингита может быть вирус Эпштейна-Барр , на фоне симптомов инфекционного мононуклеоза либо без них. Менингит этой этиологии можно заподозрить по наличию атипичных лимфоцитов в СМЖ либо лимфоцитоза с атипичными мононуклеарами в крови. Обнаружение IgM к капсидному антигену вируса, антител к диффузному раннему антигену и рост титра антител к ядерным антигенам подтверждают острую инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр . Последний почти никогда не выделяется из СМЖ, но ДНК вируса можно обнаружить в СМЖ с помощью ПЦР с вложенными праймерами. Надо иметь в виду, что эта реакция может быть положительной у ВИЧ-инфицированных с первичной лимфомой ЦНС даже без менингоэнцефалита , вызванного вирусом Эпштейна-Барр .
Менингит, возникший у больного ветряной оспой или опоясывающим лишаем , может быть вызван вирусом varicella-zoster . В таких случаях, особенно у детей, может развиться острая мозжечковая атаксия . При менингите и миелите ДНК вируса varicella-zoster часто выявляется в СМЖ с помощью ПЦР . Иногда удается выделить вирус из СМЖ , но чаще в СМЖ обнаруживаются антитела к нему, что подтверждает диагноз.
Инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр и энтеровирусами , тоже могут проявляться острой атаксией , но гораздо реже.
Для арбовирусных инфекций характерны природная очаговость, сезонность (вспышки летом) и эпидемический характер; все эти особенности объясняются тем, что заболевание передается человеку кровососущими членистоногими ( рис. 379.1 , табл. 379.6 ). Арбовирусную этиологию следует заподозрить при вспышке менингита на ограниченной территории летом или ранней осенью.
При наличии в анамнезе укусов иксодовых клещей , проживания или временного пребывания в природном очаге можно думать о колорадской клещевой лихорадке либо энцефалите Повассан . При этом необходима дифференциальная диагностика с невирусными менингитами (например, при лаймской болезни ) и иными состояниями, сопровождающимися головной болью и менингизмом (в частности, пятнистой лихорадкой Скалистых гор ).
