Вирусный менингит: лабораторные и инструментальные данные
Исследование СМЖ . Это - основа лабораторной диагностики менингита. Характерная картина СМЖ при вирусном менингите - лимфоцитоз и слегка повышенная концентрация белка при нормальной концентрации глюкозы. Косвенный признак вирусной этиологии - отсутствие возбудителя в мазках СМЖ при любых видах окраски. В первые 48 ч болезни, особенно при некоторых энтеровирусных инфекциях , и еще дольше - при инфекциях, вызванных ЕСНО-вирусом 9 или вирусом восточного энцефаломиелита лошадей , цитоз может быть преимущественно нейтрофильным. В таком случае следует повторить анализ через 8-12 ч и проследить, не появился ли лимфоцитарный сдвиг. При нейтрофильном цитозе всегда необходимо исключать бактериальный менингит либо очаг инфекции вблизи мозговых оболочек. Цитоз при вирусном менингите, как правило, не превышает 1000 в мкл. Концентрация глюкозы в большинстве случаев нормальна, но может быть снижена при менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита (у 10-30% больных), лимфоцитарном хориоменингите , реже при менингитах, вызванных ЕСНО-вирусами и другими энтеровирусами , вирусом простого герпеса типа 2 , вирусом varicella-zoster . Чаще же лимфоцитоз при низком уровне глюкозы (не более 25 мг%) - свидетельство грибкового, листериозного или туберкулезного менингита либо неинфекционного заболевания ( саркоидозный менингит и диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек ).
Для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных менингитов, а также для идентификации вируса (в частности, ВИЧ) предлагалось определять содержание в СМЖ различных белков, ферментов и медиаторов (С-реактивного белка, молочной кислоты, ЛДГ , неоптерина, хинолиновой кислоты, ИЛ-1бета , ИЛ-6 , свободных рецепторов ИЛ-2 , бета2-микроглобулина , ФНО ), однако эти методы не получили широкого распространения. Возможно, для диагностики ВИЧ-инфекции ЦНС можно будет использовать определение антигена р24 , уровень которого в СМЖ больных часто повышен.
Выделение вируса из СМЖ . Значение этого метода в диагностике вирусных инфекций ограничено ( табл. 379.3 ): во-первых, вирус обычно присутствует в СМЖ в малых количествах, во-вторых, разные вирусы требуют различных способов культивирования. Для выделения вируса надо получить 2 мл СМЖ и немедленно отправить пробу в микробиологическую лабораторию, охладить и как можно скорее начать культивирование. Пробы СМЖ, как правило, нельзя хранить в морозильных камерах: при температуре минус 20*С многие вирусы разрушаются, и, кроме того, большинство современных морозильных камер работает в прерывистом режиме, и периоды размораживания также губительны для вирусов. В то же время при температуре минус 70*С, видимо, можно хранить пробы более 24 ч.
Выделение вируса из других источников. Важно помнить, что вирус можно выделить не только из СМЖ. В кале можно обнаружить энтеровирусы и аденовирусы ; в крови - арбовирусы , некоторые энтеровирусы и вирус лимфоцитарного хориоменингита ; в моче - вирус эпидемического паротита и цитомегаловирус ; в смывах из носоглотки - энтеровирусы , вирус эпидемического паротита и аденовирусы . При энтеровирусных инфекциях вирусы сохраняются в кале в течение нескольких недель. В то же время наличие энтеровирусов в кале не имеет большого значения: оно может быть отражением перенесенной инфекции, а в период эпидемической вспышки - проявлением носительства.
ПЦР . Важный метод диагностики вирусной инфекции ЦНС - амплификация вирусных ДНК или РНК с использованием ПЦР. Этот метод часто позволяет выявить ДНК вируса простого герпеса в СМЖ у больных герпетическим энцефалитом или менингитом Молларе даже при отрицательных результатах культивирования. ПЦР широко используется для выявления цитомегаловируса , вируса Эпштейна-Барр и вируса varicella-zoster . Он является методом выбора для выявления в СМЖ больных менингитом пикорнавирусов ( вирусов Коксаки , вирусов ECHO , вирусов полиомиелита , других энтеровирусов ).
Серодиагностика. Нередко диагноз вирусной инфекции ставят на основании сероконверсии между острым периодом заболевания и периодом выздоровления (обычно с интервалом 2-4 нед). Титр антител можно определять также в СМЖ . Из-за длительности периода сероконверсии серологические данные используют в основном для ретроспективного уточнения этиологии болезни; для диагностики и выбора лечения значение их невелико. При большинстве вирусных инфекций ЦНС антитела к вирусу вырабатываются в СМЖ, и поэтому увеличивается индекс соотношения специфических антител в СМЖ и сыворотке, рассчитываемый по формуле:
ИССТ=(Igcп.смж*Igoбщ.сыв):(Igcп.сыв*Igoбщ.смж),
где ИССТ - индекс соотношения специфических антител;
Igcп.смж - концентрация специфических (к данному вирусу) иммуноглобулинов в СМЖ;
Igoбщ.смж - общая концентрация иммуноглобулинов в СМЖ;
Igcп.сыв, Igoбщ.сыв - то же для сыворотки.
ИССТ больше или равно 1,5 указывает на более высокое относительное содержание специфических иммуноглобулинов в СМЖ, чем в сыворотке, и тем самым - на инфекцию ЦНС. Содержание иммуноглобулинов в СМЖ может также повыситься из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, но при этом обычно повышается соотношение концентрации альбумина в СМЖ и в сыворотке. Исследование динамики титра антител в парных образцах СМЖ и сыворотки может дополнительно подтвердить связь антител с инфекцией ЦНС. Чувствительность ИССТ можно повысить путем его соотнесения с показателями состояния гематоэнцефалического барьера (соотношением в СМЖ и в сыворотке концентрации альбумина или антител к другим, "контрольным" вирусам). ИССТ позволяет уточнить диагноз, но лишь на поздних стадиях болезни, когда в достаточном количестве вырабатываются противовирусные антитела.
Электрофорез в агарозном геле или изоэлектрофокусирование гамма-глобулинов СМЖ позволяет выявить олигоклональные иммуноглобулины. Эти иммуноглобулины появляются при целом ряде вирусных инфекций ЦНС, в частности вызванных ВИЧ , Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 , вирусом varicella-zoster , вирусом эпидемического паротита , при подостром склерозирующем панэнцефалите , прогрессирующем краснушном панэнцефалите . Этому часто сопутствует появление антител к вирусным белкам.
Выявление олигоклональных иммуноглобулинов может помочь в дифференциальной диагностике - при инфекциях, вызванных арбовирусами , энтеровирусами и вирусом простого герпеса , они обычно отсутствуют. Вместе с тем олигоклональные иммуноглобулины обнаруживаются при некоторых неинфекционных нервных болезнях (в частности, при рассеянном склерозе ) и ряде невирусных инфекций ( сифилисе , лаймской болезни ).
Прочие исследования. Каждому больному с подозрением на вирусный менингит должны быть проведены: общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, биохимические исследования функции печени, определение гематокрита, СОЭ , АМК , электролитов и глюкозы плазмы, креатинина, КФК , фруктозодифосфатальдолазы, амилазы и липазы. Изменения тех или иных показателей позволяют уточнить этиологию заболевания. В большинстве случаев можно обойтись без MPT , KT , ЭЭГ , ЭМГ , исследования вызванных потенциалов и скорости распространения возбуждения по нервам. Эти исследования используют при атипичном течении и сомнительном диагнозе.
