Вирусный энцефалит: лечение
Тактика при подозрении на вирусный энцефалит приведена на рис. 379.2 . На ранних стадиях болезни часто показана госпитализация в отделение реанимации. Общие мероприятия включают слежение за основными показателями дыхания и кровообращения с проведением при необходимости соответствующей коррекции; поддержание ВЧД , ограничение жидкости (не следует вводить гипотонические растворы в/в); назначение жаропонижающих средств ; профилактику аспирации желудочного содержимого, пневмонии , трофических язв и пролежней , контрактур , тромбоза глубоких вен ног , инфицирования постоянных катетеров. Противосудорожные препараты применяют по общепринятым схемам; возможно, целесообразно их профилактическое назначение, поскольку эпилептические припадки возникают более чем в половине случаев тяжелого энцефалита.
Ацикловир показан при герпетическом энцефалите, а также в некоторых тяжелых случаях энцефалита, вызванного вирусом Эпштейна-Барр и вирусом varicella-zoster . Ацикловир назначают в дозе 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 14 сут. Предварительно его разводят до концентрации не более 7 мг/мл (больной весом 70 кг получает 700 мг в объеме жидкости не менее 100 мл) и вводят медленно (в течение часа), чтобы снизить риск почечных осложнений. Ацикловир нельзя вводить в/м и п/к, при в/в введении надо следить, чтобы он не попал в окружающие ткани. Из-за щелочного рН препарата бывают местное воспаление и флебит (у 9% больных). При сниженной СКФ дозу корректируют.
Ацикловир хорошо проникает в СМЖ, где его концентрация всего в 2 раза ниже, чем в сыворотке. Осложнения: повышение уровня АМК , креатинина (5%); тромбоцитопения (6%); желудочно-кишечные нарушения - тошнота , рвота , понос (7%); неврологические расстройства - сонливость или оглушенность , дезориентация , спутанность сознания , возбуждение , галлюцинации , тремор , эпилептические припадки (1%).
Возможна устойчивость к ацикловиру, обусловленная мутациями вирусной тимидинкиназы либо ДНК-полимеразы. Эта устойчивость у больных с сохранным иммунитетом большой роли пока не играет, но появляется все больше сообщений о выделении устойчивых вирулентных штаммов у больных с иммунодефицитами , в частности со СПИДом .
При поражениях ЦНС, вызванных цитомегаловирусом , эффективны ганцикловир и фоскарнет .
Ганцикловир - синтетический нуклеозид, аналог гуанозина, фосфорилируется вирусной протеинкиназой и клеточными киназами. Ганцикловиртрифосфат ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и может встраиваться в растущую цепь вирусной ДНК, останавливая репликацию. После в/в введения концентрация в СМЖ составляет 25-70% от сывороточной. При тяжелых поражениях ЦНС ганцикловир назначают в дозе 5 мг/кг каждые 12ч путем медленной (не менее 1 ч) в/в инфузии в течение 14-21 сут, затем переходят на поддерживающую терапию (5 мг/кг/сут, срок не регламентирован). При почечной недостаточности дозу корректируют. Нередко приходится снизить дозу либо отменить препарат из-за нейтропении или тромбоцитопении.
Фоскарнет - аналог пирофосфата. При в/в введении концентрация в СМЖ составляет 15-100% от сывороточной. При тяжелых цитомегаловирусных поражениях ЦНС фоскарнет назначают в дозе 60 мг/кг каждые 8 ч путем медленной (не менее 1 ч) в/в инфузии. Через 14-21 сут дозу снижают до 60-120 мг/кг/сут. У многих больных развиваются почечные осложнения, в большинстве случаев (но не всегда) обратимые. Гипокальциемия , гипомагниемия и гипокалиемия наблюдаются примерно у 15% больных и могут проявляться тетанией , аритмией или эпилептическими припадками .
