Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Как видно из названия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия - это прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами демиелинизации разного размера, разбросанными по всей ЦНС . Помимо демиелинизации имеются характерные изменения астроцитов и олигодендроцитов . Астроциты резко увеличены, их ядра гиперхромны, причудливо деформированы, видны многочисленные митозы. Ядра олигодендроцитов тоже увеличены, хорошо прокрашиваются и содержат включения, представляющие собой скопления частиц вируса JC . У 45% больных имеются расстройства зрения (чаще всего - гомонимная гемианопсия ), у 38% - психические расстройства ( деменция , спутанность сознания , изменения личности ). Слабости вначале может не быть, но на поздних стадиях она появляется у 75% больных.
Основные методы диагностики - КТ и МРТ . При КТ в белом веществе видны неконтрастируемые очаги пониженной плотности; отека и смещения прилежащих структур нет. Очаги чаще располагаются в перивентрикулярных областях, полуовальных центрах, теменно-затылочных областях и в мозжечке. МРТ более чувствительна, чем КТ. Характерны множественные асимметричные сливающиеся очаги, преимущественно в затылочных и теменных долях; на Т1-взвешенных изображениях с гадолинием эти очаги обычно не контрастируются. На Т2-взвешенных изображениях с последовательностью "спиновое эхо" выявляется сигнал повышенной интенсивности от белого вещества.
При ЭЭГ практически всегда выявляется локальное или генерализованное замедление ритма, иногда еще до появления изменений при КТ.
СМЖ чаще не изменена, иногда слегка повышена концентрация белка или IgG , менее чем у четверти больных выявляется цитоз , преимущественно лимфоцитарный и не превышающий 25 в мкл.
Перспективный метод диагностики - выявление ДНК вируса JC в СМЖ использованием ПЦР . Специфичность этого метода высока, но данные о чувствительности противоречивы. В единичных случаях ДНК паповавируса была обнаружена с помощью ПЦР в СМЖ ВИЧ-инфицированных без клинических симптомов прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и без ее признаков при КТ и МРТ. Пока не ясно, свидетельствует ли это о ложноположительных результатах или о выявлении болезни на доклинической стадии.
При обнаружении олигоклональных иммуноглобулинов, выраженного цитоза, наличия нейтрофилов либо эритроцитов в СМЖ необходимо исключить рассеянный склероз , острый геморрагический лейкоэнцефалит , СПИД-дементный синдром и ВИЧ-миелопатию , менингоэнцефалит , вызванный вирусом varicella-zoster , постинфекционный и поствакцинальный энцефаломиелит .
Почти всегда (более чем в 95% случаев) прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развивается на фоне ослабленного иммунитета . До широкого распространения ВИЧ-инфекции это были в основном лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания , иммунодефициты , хронические инфекции , гранулематозы . Начиная с 1984 г. все эти болезни вытеснил СПИД . Сейчас более 60% случаев прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии возникают на фоне СПИДа , а у 1% больных СПИДом развивается прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Видимо, на фоне СПИДа она протекает так же и характеризуется теми же морфологическими признаками, что и без СПИДа. Известны случаи выраженного спонтанного улучшения состояния при прогрессирующей мультифокальной леикоэнцефалопатии на фоне СПИДа, но это, к сожалению, редкие исключения. Как правило, болезнь - и на фоне СПИДа, и без него - неуклонно прогрессирует вплоть до летального исхода.
Окончательный диагноз ставится на основании биопсии или аутопсии. В ткани мозга можно выявить антигены вируса JC (иммуноцитохимически) и ДНК вируса (методами флюоресцентной гибридизации in situ или ПЦР ), но они обнаруживаются в ткани мозга и у здоровых людей. Около 80-90% людей среднего возраста имеют антитела к вирусу JC . Он может находиться в мозге или других тканях в латентном состоянии и реактивироваться при ослаблении иммунитета. С другой стороны, возможно развитие прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии у лиц с ослабленным иммунитетом при первом контакте с вирусом; об этом свидетельствует тот факт, что 10-20% больных на момент установления диагноза серонегативны.
Новые данные в этом отношении могут быть получены при широком применении ПЦР .
Лечения нет. Появлялись отдельные сообщения о стабилизации и даже улучшении состояния при лечении цитарабином в/в или интратекально в комбинации с интерфероном а либо без него. Однако проведенное Национальным институтом здоровья кооперированное испытание не подтвердило эффективности цитарабина в сочетании с антиретровирусными препаратами (по сравнению с лечением только антиретровирусными препаратами) при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии на фоне ВИЧ-инфекции.
