Субдуральная эмпиема: лечение и прогноз
Субдуральная эмпиема - показание к экстренному хирургическому вмешательству, хотя есть и единичные сообщения о выздоровлении на фоне только консервативного лечения. В ожидании операции начинают эмпирическую антибактериальную терапию. Препараты выбирают на основании предполагаемого источника инфекции (а следовательно, наиболее вероятного возбудителя) и состояния иммунитета больного. Так же как при абсцессе головного мозга , контролируемых сравнительных испытаний эффективности разных схем лечения не проводилось. Часто примеряют бензилпенициллин и хлорамфеникол в тех же дозах, что и при абсцессе мозга. При подозрении на стафилококковую этиологию назначают пенициллины , устойчивые к бета-лактамазам (например, нафциллин , 1,5 г в/в каждые 4 ч). При аллергии к пенициллинам или при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus , назначают ванкомицин (взрослым - 1 г в/в каждые 12ч). Вместо хлорамфеникола часто назначают метронидазол - сначала в дозе 15 мг/кг в/в, затем по 7,5 мг/кг в/в каждые 6 ч. Нередко до получения результатов бактериологического исследования дополнительно назначают цефалоспорин третьего поколения ( цефотаксим или цефтриаксон ). Если возбудителем может быть Pseudomonas aeruginosa (например, после нейрохирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы), назначают цефтазидим .
Продолжительность парентеральной терапии определяется состоянием больного. Обычно она составляет 3-4 нед после дренирования эмпиемы. При сопутствующем остеомиелите антибиотики назначают дольше (в том числе сначала парентерально, затем внутрь).
Неизвестно, какой способ дренирования лучше - через фрезевые отверстия или посредством трепанации черепа. Тактика хирургического лечения выбирается совместно нейрохирургами и невропатологами. Ранее сообщалось о меньшей летальности после трепанации черепа. Однако это можно объяснить тем, что дренирование через фрезевые отверстия осуществляется у более тяжелых больных, поскольку операционный риск трепанации черепа выше. К сожалению, фрезевые отверстия не всегда обеспечивают полноценное дренирование из-за густого гноя. Трепанация черепа часто бывает единственным методом при субдуральных эмпиемах задней черепной ямки . В 10-20% случаев к ней прибегают после того, как наложение фрезевых отверстий оказалось неэффективным. Трепанацию осуществляют таким образом, чтобы обеспечить достаточный обзор, позволяющий исследовать все места возможного скопления гноя в субдуральной полости.
Орошение антибиотиками во время операции применяется часто, но эффективность этой процедуры не доказана.
После операции в субдуральном пространстве нередко принято оставлять дренажи или катетеры, что, однако, повышает риск больничной инфекции.
Если субдуральная эмпиема осложнила оториноларингологическую инфекцию, то иногда необходимо экстренное хирургическое устранение источника инфекции. Кроме того, снижают ВЧД, для чего перед операцией вводят маннитол , дексаметазон или проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Глюкокортикоиды после операции быстро отменяют, поскольку они повышают риск вторичной инфекции. При эпилептических припадках назначают противосудорожные средства .
Прогноз. Летальность составляет 15-25%. У 5-25% выживших остаются тяжелые неврологические нарушения (прежде всего гемипарез или афазия ). Эпилептические припадки развиваются у 8-46% больных. Выраженные неврологические нарушения и угнетение сознания к моменту первого осмотра и начала лечения - признак неблагоприятного прогноза, что подчеркивает важность ранней диагностики.
