Асцит: исследования асцитической жидкости
В табл. 46.1 приведены особенности асцитической жидкости при различных заболеваниях.
При некоторых из них (например, при циррозе печени ) асцитическая жидкость обычно представляет собой транссудат (содержание белка менее 25 г/л, удельный вес менее 1,016), при других (например, при перитоните ) - экссудат. Иногда вместо общего содержания белка используют разницу между концентрациями альбумина в сыворотке и асцитической жидкости. Эта разница прямо пропорциональна давлению в воротной вене. Если она больше 11 г/л, то это признак транссудата, если меньше - экссудата.
Хотя при любом заболевании состав асцитической жидкости может быть разным, некоторые признаки достаточно определенно указывают на диагноз. Например, геморрагическая жидкость с содержанием белка более 25 г/л редко встречается при циррозе печени , но часто - при опухолях и туберкулезном перитоните . Мутная жидкость с преобладанием нейтрофилов характерна для бактериального перитонита (при окраске по Граму при этом обнаруживают бактерий), с преобладанием лимфоцитов - для туберкулезного перитонита .
Асцитическую жидкость необходимо исследовать как можно полнее: нередко ключ к диагнозу дает один-единственный показатель. Например, если в типичном транссудате содержание лейкоцитов превышает 250 1/мкл, то это вряд ли можно объяснить одним лишь циррозом печени: следует заподозрить опухоль или перитонит. Последнее особенно важно: первичный перитонит часто протекает скрыто и с минимальным повышением содержания лейкоцитов в асцитической жидкости (300-500 1/мкл). Поскольку бактериоскопия в таких случаях часто дает отрицательный результат, необходим посев. Если его произвести непосредственно при лапароцентезе, то чувствительность исследования резко повышается (90% против 40% при обычном посеве в лаборатории).
Весьма информативна при асците лапароскопия (особенно с прицельной биопсией): она позволяет обнаружить опухолевое поражение брюшины , туберкулезное поражение брюшины , метастазы в печень .
Мутная, напоминающая молоко или сливки асцитическая жидкость свидетельствует о попадании лимфы из грудного лимфатического протока или кишечных лимфатических сосудов в брюшную полость ( хилезный асцит ). Такая жидкость содержит микроскопические капли жира, выявляющиеся при окраске Суданом, и повышенный уровень триглицеридов. Опалесцирующая асцитическая жидкость молочно-белого цвета обычно содержит более 1000 мг% триглицеридов. Мутность может быть также обусловлена наличием лейкоцитов или опухолевых клеток.
Для дифференциальной диагностики проводят пробы с щелочью и с эфиром. Щелочь вызывает просветление жидкости, растворяя клеточные белки; добавление эфира устраняет мутность, вызванную присутствием липидов. Чаще всего хилезный асцит обусловлен обструкцией лимфатических сосудов или повреждением лимфатических сосудов вследствие их врожденных аномалий, травм, опухолей, туберкулеза , филяриатозов . Хилезный асцит встречается также при нефротическом синдроме .
Изредка асцитическая жидкость бывает слизистой, в частности при псевдомиксоме брюшины, реже - при муцинозной аденокарциноме желудка или ободочной кишки с поражением брюшины.
Иногда асцит развивается без видимых причин. В таких случаях особенно важен анализ асцитической жидкости. В первую очередь нужно выяснить, транссудат это или экссудат .
