Гипонатриемия: диагностика
Гипонатриемия - это не самостоятельное заболевание, а синдром. Ее причины обычно можно выяснить на основании анамнеза и физикального исследования, при котором обязательно обращают внимание на признаки изменения объема внеклеточной жидкости и ОЦК .
Повышение объема внеклеточной жидкости в сочетании со снижением ОЦК характерно для сердечной недостаточности , цирроза печени , нефротического синдрома , нормальный объем внеклеточной жидкости и снижение ОЦК - для гипотиреоза и первичной надпочечниковой недостаточности . Все эти заболевания помимо нарушений водно-электролитного баланса имеют целый ряд других проявлений. У больных с синдромом гиперсекреции АДГ объем внеклеточной жидкости и ОЦК обычно нормальны.
Важную роль в уточнении причин гипонатриемии играют:
- исследование осмоляльности плазмы;
- исследование осмоляльности мочи;
- определение концентрации натрия в моче;
- определение концентрации калия в моче.
Поскольку натрий - это основное осмотически активное вещество внеклеточной жидкости , то в большинстве случаев гипонатриемия сопровождается гипоосмоляльностью плазмы . Если осмоляльность плазмы не снижена, необходимо исключить псевдогипонатриемию . При уменьшении осмоляльности плазмы в норме увеличивается объем мочи, снижаются ее удельный вес (менее 1,003) и осмоляльность (менее 100 мосм/кг). Этот компенсаторный механизм сохранен у больных с нервной полидипсией и отсутствует при усиленной секреции АДГ . Последняя может быть как физиологической (в ответ на снижение ОЦК и АД), так и патологической (когда она наблюдается на фоне нормального ОЦК и гипонатриемии).
Поскольку натрий в основном содержится во внеклеточной жидкости, снижение ее объема свидетельствует об уменьшении общего содержания этого иона в организме. Поэтому при нормальной функции почек гиповолемия приводит к увеличению канальцевой реабсорбции натрия, и его концентрация в моче становится меньше 20 ммоль/л. Если у больного с гипонатриемией и со снижением объема внеклеточной жидкости она превышает 20 ммоль/л, следует исключать сольтеряющую нефропатию , гипоальдостеронизм и прием диуретиков . Иногда описанная картина наблюдается при рвоте .
Для оценки эффективности лечения гипонатриемии регулярно определяют концентрацию натрия в моче и осмоляльность мочи.
Синдром гиперсекреции АДГ характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и относительной гиперосмоляльностью мочи (более 100 мосм/кг). Объем внеклеточной жидкости обычно в норме (возможно незначительное увеличение объема внутрисосудистой жидкости ), выведение натрия равно его поступлению (концентрация натрия в моче превышает 40 ммоль/л). Функция почек, надпочечников, щитовидной железы в норме. Концентрация калия в плазме и показатели КЩР не изменены. Синдром гиперсекреции АДГ часто сочетается с гипоурикемией , обусловленной повышенным выведением мочевой кислоты вследствие увеличения объема внутрисосудистой жидкости.
У больных с гиповолемией, напротив, наблюдается гиперурикемия вследствие повышения реабсорбции уратов в проксимальных извитых канальцах.
Диагностическая тактика - см. рис. 49.1 .
