Дисфагия функциональная
Этот вид дисфагии может быть обусловлен затруднениями в начале глотания ( ротоглоточная дисфагия ), расстройствами перистальтики и расстройствами глотательного расслабления вследствие заболеваний гладких мышц пищевода или заболеваний поперечнополосатых мышц пищевода (глоточно-пищеводная дисфагия).
При заболеваниях поперечнополосатых мышц страдает функция глотки, верхнего пищеводного сфинктера и шейного отдела пищевода. Поперечнополосатые мышцы пищевода иннервируются соматическими волокнами блуждающего нерва , мотонейроны которых расположены в двойном ядре ( nucleus ambiguus ). Поэтому перистальтические сокращения мышц глотки и верхнего отдела пищевода обусловлены последовательной активацией мотонейронов, иннервирующих все более дистальные группы мышц.
Функциональная ротоглоточная дисфагия возникает при нервно-мышечных заболеваниях , приводящих к параличу поперечнополосатых мышц, одновременным неперистальтическим мышечным сокращениям, а также к расстройству функции верхнего пищеводного сфинктера.
Неспособность к активному открыванию верхнего пищеводного сфинктера бывает обусловлена либо параличом подбородочно-подъязычной мышцы и других надподъязычных мышц, либо прекращением глотательного расслабления перстнеглоточной мышцы. Поскольку двигательные волокна, идущие к глотке, не перекрещиваются, поражения мотонейронов приводят к параличу мышц глотки с той же стороны. При этом поражаются и поперечнополосатые мышцы шейного отдела пищевода, однако клинические проявления дисфункции мышц глотки более выражены и маскируют поражение пищевода.
При заболеваниях гладких мышц страдает функция грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Преганглионарные парасимпатические волокна идут к пищеводу в составе блуждающих нервов . Эти волокна переключаются на постганглионарных нейронах межмышечного сплетения. Блуждающие нервы могут оказывать на моторику пищевода как стимулирующее, так и тормозное влияние. Медиатором стимулирующего влияния служит ацетилхолин , тормозного - окись азота .
Первоначальное расслабление пищевода в результате преобладания тормозных влияний приводит к рефлекторной активации стимулирующих путей и сокращению гладких мышц. Тонус покоя нижнего пищеводного сфинктера, открывание этого сфинктера при глотании, последовательная смена расслабления сокращением при перистальтике пищевода регулируется совместно стимулирующими и тормозными путями. Если перистальтические сокращения пищевода ослаблены, либо сокращения мышц пищевода не носят перистальтического характера, либо нарушено открывание нижнего пищеводного сфинктера, возникает функциональная дисфагия .
Сократительная способность гладких мышц снижается при их поражении, например при системной склеродермии . Появление неперистальтических сокращений и нарушение открывания нижнего пищеводного сфинктера обусловлены поражением тормозных волокон блуждающего нерва ; так возникает дисфагия при ахалазии кардии .
Причины функциональной дисфагии приведены в табл. 40.1 . Наиболее частые из них - дисфункция мышц рта и дисфункция мышц глотки , перстнеглоточная ахалазия , системная склеродермия с поражением пищевода , ахалазия кардии , а также эзофагоспазм с сопутствующими дискинетическими нарушениями.
