Кровохарканье: диагностика
Анамнез нередко дает ключ к диагнозу. Прожилки крови в слизисто-гнойной или гнойной мокроте характерны для бронхита . Длительный кашель с мокротой и недавнее изменение ее количества и характера указывают на обострение хронического бронхита . Лихорадка или озноб , гнойная мокрота с прожилками крови наблюдаются при пневмонии . Если мокрота имеет гнилостный запах , в первую очередь следует заподозрить абсцесс легкого. Длительный кашель с обильной мокротой характерен для бронхоэктазов , хотя бронхоэктазы могут протекать и с сухим кашлем (сухие бронхоэктазы). Кровохарканье, появившееся вслед за острой болью в груди и одышкой , часто обусловлено ТЭЛА .
Важны данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях: поражениях почек (характерны для синдрома Гудпасчера и гранулематоза Вегенера ), СКВ ( волчаночный пневмонит почти всегда сопровождается кровохарканьем ) и злокачественных новообразованиях (возможны остаточная опухоль, рецидив или метастаз). У больных СПИДом необходимо исключить саркому Капоши . У курильщиков и работающих с асбестом велик риск рака легкого . Интересуются предыдущими кровотечениями, приемом антикоагулянтов , а также препаратов, вызывающих тромбоцитопению .
Физикальное исследование. Очень информативна аускультация легких. Шум трения плевры характерен для ТЭЛА , влажные хрипы над ограниченным участком или целым легким указывают на паренхиматозное заболевание . Удлиненный выдох - характерный симптом хронического бронхита . Влажные хрипы на фоне множественных сухих хрипов и жесткого дыхания - признак бронхоэктазов . При исследовании сердечно-сосудистой системы внимательно ищут признаки легочной гипертензии , митрального стеноза и сердечной недостаточности . Осмотр кожи и слизистых помогает выявить саркому Капоши , множественные телеангиэктазии (при наследственной геморрагической телеангиэктазии ), сыпь или эритему (при СКВ ).
Лабораторное исследование начинают с рентгенографии грудной клетки, позволяющей выявить объемные образования, бронхоэктазы и очаговые или диффузные поражения паренхимы легких. Часто бывают необходимы общий анализ крови и коагулограмма, а для исключения заболеваний почек - анализ мочи, креатинин плазмы и АМК. Исследование мокроты включает микроскопию мазков, окрашенных по Граму и Цилю-Нильсену, и посев.
Инструментальные методы исследования. Чтобы точно установить источник и причину кровотечения, проводят бронхоскопию. При интенсивном кровотечении иногда приходится использовать жесткий бронхоскоп, так как с его помощью легче аспирировать содержимое бронхов и осмотреть дыхательные пути. При подозрении на бронхоэктазы лучшим методом диагностики считается КТ с высоким разрешением.
Диагностическая тактика при незначительном кровохарканье - см. рис. 33.2 .
