Лихорадка и гипертермия: симптоматическое лечение
Многие врачи автоматически назначают жаропонижающие препараты (например, парацетамол ) или физические меры охлаждения, как только температура тела больного превысит определенный (и совершенно произвольно установленный) уровень, забывая, что для обоих методов есть вполне определенные показания.
Прежде чем начинать лечение, необходимо определить, имеется ли у больного лихорадка или гипертермия.
Гипертермия - это увеличение температуры ядра тела, не обусловленное повышением гипоталамической уставки . Обычно гипертермия связана с недостаточной теплоотдачей, реже - с избыточной теплопродукцией. Причины гипертермии перечислены в табл. 17.1 .
Тепловой удар обусловлен нарушением терморегуляции при высокой температуре окружающей среды. Его подразделяют на классический тепловой удар и тепловой удар физического напряжения.
Тепловой удар физического напряжения возникает во время интенсивной физической нагрузки в условиях высокой температуры или влажности воздуха, а также на фоне обезвоживания или приема некоторых лекарственных средств (например, Н1-блокаторов с М-холиноблокирующим действием - распространенных безрецептурных средств).
Классический тепловой удар не связан с физической нагрузкой. Обычно он развивается в жаркую погоду у пожилых людей и у больных, прикованных к постели, ему способствуют прием М-холиноблокаторов и антипаркинсонических средств , диуретиков , а также пребывание в душном помещении. Так, в 1995 г. в Чикаго от жары умерло 465 человек.
Широкое применение психотропных средств и рост наркомании привели к увеличению числа случаев лекарственной гипертермии . Ее могут вызвать ингибиторы МАО , трициклические антидепрессанты и амфетамины , а также фенциклидин , ЛСД и кокаин .
Злокачественная гипертермия возникает у лиц с наследственной аномалией саркоплазматического ретикулума , при которой ингаляционные анестетики (например, галотан ) и некоторые миорелаксанты (например, суксаметония хлорид ) приводят к быстрому повышению уровня кальция внутри мышечного волокна. В результате усиливается метаболизм в мышечной ткани, быстро развиваются гипертермия, мышечная ригидность , рабдомиолиз , ацидоз и нарушения ритма сердца . В таких случаях анестезию немедленно прекращают и вводят дантролен . Фенотиазины и другие нейролептики (например, галоперидол ) могут повышать теплопродукцию и уменьшать теплоотдачу, блокируя дофаминовые рецепторы гипоталамуса . В результате развивается злокачественный нейролептический синдром , который проявляется мышечной ригидностью , нарушением функции вегетативной нервной системы и гипертермией.
Теплопродукция повышается также при тиреотоксикозе и феохромоцитоме .
Подозрение на гипертермию должно возникнуть, если температура тела повысилась в условиях высокой внешней температуры воздуха или на фоне применения М-холиноблокаторов , нейролептиков , трициклических антидепрессантов , суксаметония хлорида или галотана . Характерны сухая кожа , широкие зрачки , мышечная ригидность , галлюцинации или спутанность сознания и повышенная активность КФК . Поскольку гипоталамическая уставка при этом состоянии не повышена, жаропонижающие средства бесполезны. Применяют обтирание губками, вентиляторы, холодные обертывания, ледяные ванны. Проводят инфузионную терапию. Если наружное охлаждение неэффективно, переходят к промыванию желудка или перитонеальному лаважу ледяным физиологическим раствором, а в особо тяжелых случаях - к экстракорпоральному охлаждению крови при гемодиализе или искусственном кровообращении.
При злокачественной гипертермии немедленно начинают введение дантролена в дозе 1-2,5 мг/кг в/в каждые 6 ч в течение 24-48 ч, затем при необходимости переходят на прием внутрь. Чтобы предотвратить фибрилляцию желудочков (одно из осложнений злокачественной гипертермии), вводят прокаинамид .
Такие же дозы дантролена применяют при злокачественном нейролептическом синдроме и лекарственной гипертермии , а иногда - при гипертермии, вызванной тиреотоксикозом . Кроме того, при злокачественном нейролептическом синдроме применяют бромокриптин , леводофу , амантадин , нифедипин или миорелаксанты .
При гипертермии, обусловленной передозировкой трициклических антидепрессантов , назначают физостигмин .
При гиперпирексии (температура тела выше 41*С) обязательно применяют жаропонижающие препараты ; чтобы ускорить снижение температуры, их сочетают с физическими мерами охлаждения. Жаропонижающие препараты помогают также устранить миалгию , озноб и головную боль . Однако при легкой или умеренной лихорадке эти препараты назначают только детям с фебрильными припадками , беременным и больным с сердечной недостаточностью и дыхательной недостаточностью или поражением головного мозга . Необоснованное применение жаропонижающих препаратов не дает возможности проследить за динамикой температуры. Противовоспалительное действие НПВС или глюкокортикоидов может замаскировать проявления местной инфекции, препятствуя ее диагностике, а также способствует ее распространению. Не следует забывать и о побочных эффектах.
Не следует назначать аспирин детям при вирусных инфекциях из-за опасности синдрома Рейе (обычно он развивается при гриппе и ветряной оспе , реже - при энтеровирусной инфекции ). Кроме того, аспирин обладает антиагрегантным и антифагоцитарным действием, поэтому лучше применять парацетамол . Он почти не угнетает циклооксигеназу в периферических тканях и поэтому не обладает противовоспалительным действием; при окислении парацетамола в ЦНС образуется мощный ингибитор циклооксигеназы , который и отвечает за жаропонижающее действие препарата. Ибупрофен обладает более сильным и длительным жаропонижающим действием, чем парацетамол; его можно применять у детей. Ибупрофен не вызывает синдрома Рейе, но при бактериальных инфекциях его применяют с осторожностью. Можно использовать и другие НПВС, например индометацин или напроксен .
Глюкокортикоиды обладают мощным жаропонижающим действием. Они подавляют синтез простагландина Е2 , ингибируя фосфолипазу A2 , и угнетают транскрипцию мРНК и трансляцию при синтезе ИЛ-1 и ФНО альфа . Из-за мощного иммуносупрессивного и антифагоцитарного эффекта глюкокортикоиды используют только тогда, когда необходимо прежде всего противовоспалительное действие - например, при бактериальном менингите , туберкулезном перикардите и васкулитах .
При потрясающем ознобе назначают наркотические анальгетики ( петидин , морфина сульфат ) и нейролептики ( прохлорперазин , хлорпромазин ).
При совместном применении препаратов этих двух групп их эффект усиливается, но следует помнить, что и те, и другие могут вызвать артериальную гипотонию .
