Меланома: лечение последних клинических стадий меланомы
Лечение меланомы III-IV клинических стадий (см. Меланома: стадии меланомы и прогноз ). Меланома способна метастазировать в любой орган, но чаще всего страдает головной мозг. При метастазах прогноз неблагоприятный. Большинство больных с метастазами во внутренние органы умирают в течение года. Таким образом, целью лечения становится облегчение состояния больного.
При метастазах в лимфоузлы и мягкие ткани прогноз лучше, чем при поражении печени и головного мозга.
При метастазах в регионарные лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов (III стадия) показана терапевтическая лимфаденэктомия.
Хирургическое лечение при одиночных метастазах в легкое или головной мозг позволяет продлить жизнь больному. Перспективный метод лечения одиночных метастазов в головной мозг - стереотаксическая лучевая хирургия. Однако метастазы в головной мозг чаще бывают множественными и требуют назначения глюкокортикоидов и лучевой терапии. Лучевая терапия вообще широко используется в лечении рецидивов и метастазов меланомы.
Если поражение ограничено конечностью, эффективна перфузия горячим раствором противоопухолевого средства ( мелфалан , ФНО ). Частота полных ремиссий при этом превышает 90%.
Большинство противоопухолевых средств, включая дакарбазин , производные нитрозомочевины ( кармустин , ломустин , семустин ), препараты платины ( цисплатин , карбоплатин ), растительные алкалоиды ( винкристин , винбластин , виндезин ), паклитаксел и доцетаксел , интерферон альфа и препараты ИЛ-2 , малоэффективны при III и IV клинических стадиях меланомы. Частота частичных ремиссий составляет всего 15-20%. Обычно проводят монохимиотерапию дакарбазином , 250 мг/м2/сут в/в 5 сут подряд каждые 3 нед. Но в последнее время предпочтение все чаще отдают полихимиотерапевтическим схемам, включающим дакарбазин.
Проводятся клинические испытания с целью определить наиболее эффективную комбинацию препаратов.
Интерферон альфа и препараты ИЛ-2 не менее эффективны, чем цитостатики , но оказывают больше побочных эффектов.
Клетки меланомы экспрессируют на своей поверхности антигены, которые могут распознаваться иммунной системой. Известно несколько антигенов, ассоциированных с меланомой. Это прежде всего антиген MAGE-1 , антиген MAGE-2 , антиген MAGE-3 , кодируемые генами Х-хромосомы (возможно участие 12 генов), а также фермент тирозиназа , участвующий в синтезе меланина. Представление их Т-лимфоцитам происходит при участии HLA-A , в частности HLA-A1 и HLA-A2 (эти аллели выявляют у 85% больных меланомой). Кроме того, существует опухолевый антиген MART , в представлении которого участвуют молекулы HLA класса II .
Существование антигенов, ассоциированных с меланомой, делает принципиально возможной вакцинацию против этой опухоли, и такие методики уже разрабатываются. Для активной иммунизации используют опухолевые клетки с искусственно измененным геномом, а также аутологичные или аллогенные меланомные клетки с очищенным туберкулином в качестве адъюванта . Для пассивной иммунизации используют специфичные к опухолевым антигенам Т-лимфоциты. Их выделяют либо из самой опухоли (инфильтрирующие опухоль лимфоциты), либо из крови (после вакцинации) и размножают в культуре.
Пытаются применять и моноклональные антитела к опухолевым антигенам, но эффективность метода пока невелика (улучшение наступает примерно у 15% больных).
Все иммунотерапевтические методы находятся в стадии разработки и пока широко не применяются. Полагают, что в сочетании с хирургическим лечением они могли бы быть весьма эффективными при III и IV стадиях меланомы.
На сегодняшний день меланома III-IV стадии неизлечима. Поэтому основным оружием в борьбе с меланомой служат ранняя диагностика и профилактика.
