Острый миелоидный лейкоз: симптоматическое лечение
Необходимое условие успешной терапии острых миелоидных лейкозов - симптоматическое лечение, цель которого состоит в борьбе с осложнениями нейтропении и тромбоцитопении . Лечение должно проводиться в специализированных учреждениях.
Проводятся клинические испытания рекомбинантных ростовых кроветворных факторов. С их помощью планируется уменьшить частоту инфекционных осложнений после химиотерапии, а также повысить чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам .
Препараты Г-КСФ и препараты ГМ-КСФ уменьшают период агранулоцитоза в среднем на 5-7 сут. Однако это не всегда сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений.
По данным Европейского кооперированного контролируемого исследования, применение препаратов Г-КСФ после индукционной химиотерапии увеличивает частоту полных ремиссий (по сравнению с плацебо), особенно у больных с неблагоприятными онтогенетическими маркерами.
Контролируемое испытание Многоцентровой онкологической исследовательской группы Востока США показало, что введение препаратов ГМ-КСФ по окончании индукционной химиотерапии увеличивает выживаемость (по сравнению с плацебо). Увеличение частоты полных ремиссий и выживаемости может быть обусловлено как уменьшением числа смертельных инфекционных осложнений, так и изменением митотической активности опухолевых клеток. Продолжительность безрецидивного периода изменялась незначительно.
Основанием для начала клинических испытаний послужили экспериментальные данные. In vitro увеличение доли пролиферирующих клеток приводит к повышению чувствительности опухоли к цитостатикам , действующим во время периода S. Результаты лечения больных, получавших препараты Г-КСФ и ГМ-КСФ за 1-2 сут до начала курса или во время курса химиотерапии, эту гипотезу не подтвердили. Скорее всего предпочтительно при острых миелоидных лейкозах использовать препараты Г-КСФ и ГМ-КСФ только после курсов химиотерапии и только в рамках клинических испытаний, которые позволят изучить отдаленные побочные эффекты этих лекарственных средств.
Клинические испытания тромбопоэтина - фактора, стимулирующего созревание и дифференцировку мегакариоцитов - показывают, что, возможно, этот препарат сможет улучшить результаты лечения за счет уменьшения продолжительности тромбоцитопении .
Больные с вновь выявленными острыми миелоидными лейкозами нуждаются в долговременном сосудистом доступе, который обеспечивают многоканальные венозные туннельные катетеры. Их используют для введения лекарственных средств и переливания компонентов крови, а также для забора проб крови. Подкожный туннель и дакроновая манжетка позволяют снизить риск инфекционных осложнений. При тщательном уходе такой катетер можно использовать в течение нескольких месяцев.
Жизненно важно обеспечить больного компонентами крови. Цель переливаний тромбоцитарной массы - поддержание уровня тромбоцитов выше 20000 1/мкл. Считается, что при лихорадке , ДВС-синдроме и кровотечениях содержание тромбоцитов должно быть выше этого уровня. Если прирост числа тромбоцитов после переливания тромбоцитарной массы невелик, следует подобрать донора, совместимого по HLA , либо воспользоваться нормальным иммуноглобулином для в/в введения. Цель переливаний эритроцитарной массы - поддерживать гемоглобин на уровне выше 8,5 г%.
С целью профилактики реакции "трансплантат против хозяина" компоненты крови следует облучать, а для предотвращения аллоиммунизации и пирогенных реакций они должны переливаться через лейкоцитарные фильтры.
Чтобы избежать заражения цитомегаловирусом , больным, которым планируется аллотрансплантация костного мозга, переливают компоненты крови только от серонегативных доноров. Если это невозможно, риск заражения цитомегаловирусом можно уменьшить с помощью лейкоцитарных фильтров.
Инфекционные осложнения остаются важнейшей причиной смертельных исходов во время индукционной и консолидирующей химиотерапии. По вопросу о профилактическом назначении антимикробных средств единого мнения нет. Для профилактики кандидозного стоматита рекомендуются нистатин и клотримазол в виде пастилок. Для предупреждения рецидивов герпеса серопозитивным больным профилактически назначают ацикловир .
В период агранулоцитоза лихорадка развивается у большинства больных, но возбудителя инфекции обнаруживают лишь у половины из них.
Ранняя эмпирическая терапия антибактериальными и противогрибковыми препаратами позволяет существенно снизить летальность вследствие инфекционных осложнений. Показанием к началу эмпирической терапии в период агранулоцитоза служит лихорадка . Используют комбинации антибактериальных препаратов широкого спектра действия, эффективных в отношении грамотрицательных и грамположительных возбудителей. До начала лечения необходимо провести физикальное исследование, взять материал для посева и сделать рентгенографию грудной клетки. После получения результатов посева лечение корректируют. В качестве препаратов выбора часто отдается предпочтение имипенему / циластатину и ванкомицину . Можно использовать также пенициллин, активный в отношении псевдомонад (например, пиперациллин ), в сочетании с аминогликозидом , цефалоспорин третьего поколения (например, цефтазидим ) либо сочетание двух бета-лактамных антибиотиков ( цефтазидима и пиперациллина ) с ванкомицином или без него.
Следует по возможности избегать назначения аминогликозидов больным с почечной недостаточностью . Больным с аллергическими реакциями немедленного типа на пенициллины вместо бета-лактамного антибиотика назначают азтреонам . Предпочтительна комбинация азтреонама с аминогликозидом.
Если у больного с агранулоцитозом , получающего антибиотики широкого спектра действия и не имеющего явного очага инфекции, лихорадка продолжается дольше 7 сут или возникает вновь, назначают амфотерицин В .
Лечение антибактериальными и противогрибковыми средствами продолжают до разрешения агранулоцитоза независимо от того, была ли обнаружена причина лихорадки.
