Рак яичников: стадии заболевания и прогноз
Для подтверждения диагноза и определения стадии заболевания нередко прибегают к лапаротомии, однако во многих случаях степень распространения опухоли можно оценить с помощью неинвазивных исследований - рентгенографии грудной клетки, КТ живота, УЗИ брюшной полости и малого таза.
При нарушении функции ЖКТ показаны ирригоскопия и рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ, при нарушении функции почек и мочевого пузыря - экскреторная урография и цистоскопия.
Лапаротомия позволяет подтвердить диагноз и уточнить стадию заболевания, а также уменьшить массу опухоли, если радикальная операция невозможна. Разрез должен быть продольным и достаточно длинным, чтобы обеспечить полноценную ревизию брюшной полости. При обнаружении свободной жидкости в брюшной полости отмечают ее количество и отправляют пробу на цитологическое исследование. Исследуют первичную опухоль (разрыв, сосочковые разрастания, спаянность с окружающими тканями). Проводя ревизию брюшной полости, обращают особое внимание на состояние диафрагмы и брюшины. Удаляют матку с придатками и проводят резекцию большого сальника, осматривают боковые брюшинные каналы. Исследуют забрюшинные лимфоузлы до уровня почечных ножек, проводят их биопсию. Важно, чтобы хирург имел опыт лечения больных со злокачественными опухолями яичников, поскольку операция позволяет установить стадию заболевания, оценить прогноз и определить тактику лечения. Если операцию проводит онкогинеколог, оценка стадии оказывается правильной в 97% случаев, если акушер-гинеколог - в 52%, если хирург общего профиля - в 35%.
Согласно статистике, стадию I (опухоль ограничена яичниками) диагностируют у 23% больных, стадию II (опухоль ограничена малым тазом) - у 13%, стадию III (опухоль распространяется за пределы малого таза, но не выходит за пределы брюшной полости) - у 47%, стадию IV (отдаленные метастазы, в том числе в печень) - у 16%.
Пятилетняя выживаемость при стадии I составляет 90%, при стадии II - 70%, при стадии III - 15-20%, при стадии IV - 1.5% ( табл. 99.1 ).
Прогноз зависит не только от стадии заболевания, но и от степени дифференцировки опухолевых клеток, а также от размеров остаточной опухоли.
Половина больных с поздними стадиями заболевания, у которых опухоль была удалена практически полностью, живут более 39 мес; если же размеры остаточной опухоли значительны, этот показатель составляет 17 мес.
Есть данные, что на ранних стадиях заболевания при муцинозных опухолях выживаемость выше, чем при эндометриоидных и серозных опухолях . Наиболее неблагоприятны с точки зрения прогноза светлоклеточные опухоли . Однако при эпителиальных опухолях прогноз в большей мере зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток, чем от гистологического типа опухоли.
Несмотря на различия в методах оценки степени дифференцировки, при высокодифференцированных и умереннодифференцированных опухолях прогноз лучше, чем при низкодифференцированных. Пятилетняя выживаемость в среднем составляет 88, 58 и 27% соответственно.
Прогностическая ценность определения уровня CA-125 в сыворотке до и после операции сомнительна. Как прогностический фактор он не имеет преимуществ перед определением распространенности опухоли. Высокий уровень CA-125 до хирургического вмешательства, как правило, свидетельствует о неоперабельности опухоли; выживаемость таких больных низкая. Если он остается повышенным после операции, значит, имеется остаточная опухоль. Скорость снижения уровня CA-125 после начала лечения, а также его абсолютная величина после 1-3 курсов химиотерапии позволяют предсказать течение заболевания, но недостаточно надежно, чтобы служить основой для выбора тактики лечения. Даже если уровень CA-125 нормализовался, при повторной лапаротомии в 60% случаев обнаруживают остаточную опухоль.
Другие способы оценки прогноза - определение плоидности опухолевых клеток и цитоморфометрия, однако эти методы пока используются лишь в исследовательских целях.
Для определения прогноза можно использовать и молекулярно-генетические маркеры.
Избыточная экспрессия гена ТР53 - плохой прогностический признак, прогностическая ценность избыточной экспрессии гена ERBB2 неоднозначна, а избыточная экспрессия гена ABCB1 вообще не влияет на прогноз.
