Рак яичников: лечение
Выбор послеоперационного лечения зависит от стадии заболевания (см. " Рак яичников: стадии заболевания и прогноз "), размеров остаточной опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. При этом больных обычно делят на три группы:
- с I или со II стадией заболевания без остаточной опухоли или с микроскопической остаточной опухолью;
- с III стадией заболевания и небольшой остаточной опухолью (менее 1 см);
- с III или IV стадией заболевания и крупной остаточной опухолью.
Больным с I стадией высокодифференцированного или умереннодифференцированного рака яичников без остаточной опухоли адъювантная терапия не требуется; пятилетняя выживаемость превышает 95%.
Больным с I стадией низкодифференцированного рака, а также всем больным со II стадией проводят облучение живота, монохимиотерапию цисплатином или полихимиотерапию, применяемую на поздних стадиях. Пятилетняя выживаемость в этой группе больных превышает 80%.
Больным с III стадией, у которых остаточная опухоль небольшая или вообще отсутствует (это примерно половина всех больных с III стадией), после операции назначают полихимиотерапию. Ее эффективность составляет примерно 70%. У 40-50% больных удается добиться полной ремиссии, хотя повторная лапаротомия подтверждает излечение лишь у половины из них.
При раке яичников применяют разные схемы полихимиотерапии. Как показали контролируемые испытания, на поздних стадиях комбинация паклитаксела и цисплатина позволяет добиться лучших результатов, чем комбинация циклофосфамида и цисплатина (эффективность лечения - 77 и 64% соответственно, частота полных ремиссий - 54 и 33%, медиана выживаемости - 37,5 и 24,4 мес).
Комбинация паклитаксела (135 мг/м2 путем в/в инфузии в течение 24 ч) и цисплатина (75 мг/м2 в/в) стала общепринятым методом лечения поздних стадий рака яичников.
Изучается возможность замены цисплатина менее токсичным карбоплатином . Дозу карбоплатина рассчитывают так, чтобы площадь под кривой сывороточной концентрации препарата составляла 7,5 мг х мин/мл. Влияние такой замены, равно как и сокращения времени инфузии паклитаксела , на эффективность лечения пока не были предметом крупных контролируемых испытаний.
Больным с III и IV стадией заболевания, имеющим крупную остаточную опухоль, как правило, назначают комбинацию паклитаксела и цисплатина . Прогноз в этих случаях хуже; пятилетняя выживаемость достигает 10-15%.
Иногда химиотерапию назначают до операции. В кооперированном европейском испытании показано, что подобная тактика существенно улучшает выживаемость и увеличивает безрецидивный период.
Раньше по достижении полной ремиссии всегда проводили повторную лапаротомию. Однако при I стадии рака яичников, как и при герминогенных опухолях яичников , повторная операция редко выявляет остаточную опухоль, поэтому от нее сейчас часто отказываются. При II и III стадии рака яичников повторная лапаротомия оправдана в рамках клинических испытаний, а также в тех случаях, когда имеется возможность удалить небольшую остаточную опухоль. Нет никаких доказательств, что повторная лапаротомия сама по себе увеличивает выживаемость, поэтому ее широкое применение не рекомендуется.
Эффективность любых форм поддерживающей терапии как средства профилактики рецидивов при полной ремиссии тоже не доказана.
При рецидивах у больных с поздними стадиями заболевания вновь добиться ремиссии, как правило, не удается. В таких случаях показано паллиативное лечение: операция (для устранения кишечной непроходимости ), лучевая терапия (для уменьшения боли и устранения симптомов, связанных со сдавлением окружающих тканей первичной опухолью или метастазами) или химиотерапия.
Выбор противоопухолевых средств зависит от схемы, применявшейся при первичном лечении, и от наличия клонов резистентных клеток.
Если полная ремиссия длилась не менее 6 мес, нередко оказывается эффективной та же схема, что и при начальной химиотерапии. Если же ремиссия была менее продолжительной, те же самые препараты лучше не использовать.
Эффективность карбоплатина , ифосфамида , альтретамина и этопозида при рецидивах составляет около 20%. Если объем остаточной опухоли меньше 1 см3, можно использовать внутрибрюшинное введение. В 5-15% случаев эффективны прогестагены и антиэстрогены , имеющие мало побочных эффектов.
К перспективным методам, находящимся в стадии изучения, относятся высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток крови , а также применение новых препаратов - гемцитабина и топотекана .
