Тромбоциты: нарушения дегрануляции
Нарушения дегрануляции обычно возникают при приеме аспирина и других НПВС . Эти препараты ингибируют циклооксигеназу , превращающую арахидоновую кислоту в нестабильный промежуточный эндопероксид, который необходим для образования тромбоксана A2 , важного медиатора агрегации и дегрануляции тромбоцитов ( рис. 60.3 и рис. 60.4 ). Аспирин необратимо ацетилирует циклооксигеназу тромбоцитов и нарушает гемостаз на 5-7 сут даже при однократном приеме. Другие препараты являются конкурентными ингибиторами этого фермента; они действуют обратимо, короче и слабее.
Блокирование синтеза тромбоксана А2 снижает дегрануляцию и агрегацию тромбоцитов, развивающиеся в ответ на слабые стимуляторы ( АДФ , адреналин ), вызывая легкое нарушение гемостаза.
Дегрануляция может также нарушаться при назначении высоких доз некоторых антибиотиков (чаще пенициллинов ) за счет обволакивания тромбоцитов.
Нарушения дегрануляции протекают с минимальной кровоточивостью , обычно в виде склонности к образованию синяков . Возможна повышенная кровоточивость из операционной раны, особенно при операциях на слизистых (например, в челюстно-лицевой хирургии). Тем не менее при сочетании с болезнью фон Виллебранда или гемофилией антиагрегантное действие НПВС, особенно аспирина, может иметь серьезные последствия.
При медикаментозной недостаточности циклооксигеназы время кровотечения зачастую немного удлинено, а тромбоциты не агрегируют под действием арахидоновой кислоты, малых доз АДФ и адреналина. Агрегация тромбоцитов под действием коллагена и тромбина снижена лишь в ответ на малые дозы этих веществ.
Так как время кровотечения - не вполне надежный показатель, следует априорно считать, что у больных, получавших аспирин, еще 5-7 сут будет оставаться легкое нарушение гемостаза.
Больным с кровоточивостью можно рекомендовать парацетамол , так как он не влияет на функцию тромбоцитов.
Хотя чаще всего недостаточность циклооксигеназы вызывается приемом лекарственных средств, в редких случаях она может быть наследственной; встречается также дефект рецепторов, не позволяющий тромбоцитам нормально реагировать на тромбоксан A2 .
Из многих метаболических нарушений, влияющих на гемостаз, наиболее важна уремическая тромбоцитопатия. Предполагаемые механизмы ее развития . нарушение экскреции фенола и гуанидинсукцината, избыточная продукция простациклина и нарушение взаимодействия фактора фон Виллебранда с тромбоцитами. Выраженность кровоточивости соответствует тяжести уремии и анемии. Кровоточивость часто уменьшается при введении эритропоэтина и переливании эритроцитов, гемодиализ обычно устраняет ее совсем. Гемостаз можно улучшить и повышением уровня фактора фон Виллебранда (с помощью как криопреципитата, так и десмопрессина). Для длительного лечения могут применяться конъюгированные эстрогены, которые также улучшают гемостаз. См. Тромбоцитопатия: первичное нарушение высвобождения
