Болезни органов дыхания: физикальное исследование
Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки и аускультацию легких ( табл. 249.1 ). Однако наряду с исследованием грудной клетки и легких обязательно проводят и общее обследование, обращая особое внимание на изменения других органов, характерные для легочных заболеваний.
Осмотр. Оценивают частоту и глубину дыхания, симметричность экскурсий правой и левой половин грудной клетки. Учащенное дыхание или участие в нем вспомогательных дыхательных мышц могут быть обусловлены либо повышенной потребностью в кислороде, либо увеличенным сопротивлением дыханию. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании - признак одностороннего поражения паренхимы легких , поражения плевры , поражения диафрагмального нерва или обструкции крупного бронха . Деформация грудной клетки наблюдается при кифосколиозе и анкилозирующем спондилите . Оба этих заболевания приводят к ограничению экскурсии грудной клетки , увеличению работы дыхания и одышке .
Пальпация. Уточняют данные, полученные при осмотре, прежде всего симметричность экскурсий правой и левой половин грудной клетки. Затем исследуют силу и симметричность голосового дрожания (вибрации грудной стенки при произнесении звуков). Ослабление или отсутствие голосового дрожания наблюдается при плевральном выпоте (легкое отделено от грудной стенки) и обструкции бронхов (звуковые колебания хуже распространяются к грудной стенке). Голосовое дрожание усилено над уплотненными, безвоздушными участками легкого, поскольку они хорошо проводят звук.
Перкуссия. Сравнивают перкуторный звук над симметричными участками легких. В норме он средней громкости (ясный легочный звук). При плевральном выпоте и уплотнении легочной ткани отмечается притупление перкуторного звука . Громкий тимпанический перкуторный звук характерен для пневмоторакса .
Аускультация. Оценивают характер и громкость основных и наличие дополнительных дыхательных шумов. В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание , когда вдох громче и продолжительнее, чем выдох. При обструкции бронхов , пневмотораксе и плевральном выпоте проведение дыхательных шумов нарушается, поэтому везикулярное дыхание ослаблено или совсем не прослушивается . Напротив, при уплотнении легочная ткань лучше проводит звук, и над легкими выслушивается бронхиальное дыхание , когда в равной мере слышны вдох и выдох.
При аускультации оценивают также бронхофонию - проведение голоса на грудную стенку при громкой или шепотной речи. Над уплотненными участками определяется усиленная бронхофония, или пекторилоквия (отчетливо слышен каждый слог). Гнусаво-дребезжащий оттенок выслушиваемой фонендоскопом речи называется эгофонией .
К дополнительным дыхательным шумам относятся сухие хрипы и влажные хрипы . Мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, они характерны для интерстициальных заболеваний легких , микроателектазов и скопления жидкости в альвеолах. Свистящие сухие хрипы обычно возникают на выдохе и обусловлены колебанием стенки бронха при прохождении струи воздуха через зону сужения (при бронхоспазме , отеке слизистой дыхательных путей, экспираторном закрытии мелких бронхов и альвеол, закупорке бронха опухолью или мокротой). Среднепузырчатые влажные хрипы и крупнопузырчатые влажные хрипы обусловлены скоплением в бронхах мокроты и перемещением ее во время вдоха и выдоха.
К дополнительным дыхательным шумам относятся также шум трения плевры и стридор . Шум трения плевры характерен для сухого плеврита . Он похож на скрип, выслушивается на вдохе и на выдохе и обусловлен трением друг о друга шероховатых воспаленных листков плевры. Стридор возникает обычно на вдохе и обусловлен обструкцией верхних дыхательных путей (например, у детей при ложном крупе ).
Общее обследование. Прежде всего оценивают уровень сознания: так, при острой дыхательной недостаточности из-за быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксемии возможны спутанность сознания и даже кома . При общем обследовании важно обратить внимание на некоторые характерные детали: состояние шейных и надключичных лимфоузлов, желтые или коричневые пятна на пальцах рук (признак курения ), состояние зубов и десен ( бактерии ротовой полости могут быть возбудителями аспирационной пневмонии и абсцесса легких ). Очень важен симптом барабанных палочек , возникающий при раке легкого , интерстициальных заболеваниях легких и хронических легочных инфекциях (например, бронхоэктазах , абсцессе легкого и эмпиеме плевры ). Однако он характерен и для многих других хронических воспалительных и инфекционных заболеваний (например, для инфекционного эндокардита и хронических воспалительных заболеваниях кишечника ), а также для врожденных пороков сердца со сбросом крови справа налево .
Для многих ревматических болезней (например, СКВ , системной склеродермии и ревматоидного артрита ) характерны легочные осложнения - как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. И наоборот, некоторые заболевания с преимущественным поражением легких сопровождаются внелегочными проявлениями. Так, для саркоидоза характерно поражение глаз ( увеит , конъюнктивальные гранулемы ) и поражения кожи ( узловатая эритема , саркоиды ).
