Больничная пневмония: лечение, общие сведения
У госпитализированных больных и обитателей домов престарелых пневмония часто бывает вызвана энтеробактериями , Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus , нередко в сочетании с анаэробной микрофлорой полости рта . При выборе эмпирической антимикробной терапии, как обычно, руководствуются результатами микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму ( табл. 255.8 и табл. 255.9 ), и чувствительностью распространенных в данном учреждении микроорганизмов к антибиотикам.
Показания к инвазивным методам исследования те же, что и в случае внебольничной пневмонии (см. " Внебольничная пневмония: лечение ).
Для больных с ослабленным иммунитетом жизненно важное значение имеет скорейшее выделение возбудителя. В некоторых лечебных учреждениях широко распространены метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus . Они устойчивы также ко всем бета-лактамным антибиотикам , а нередко и к клиндамицину , эритромицину и фторхинолонам . Единственный препарат, неизменно активный в отношении этих штаммов, - ванкомицин , поэтому его обязательно назначают при подозрении на пневмонию, вызванную метициллиноустойчивым Staphylococcus aureus .
Если в данном учреждении распространены полирезистентные грамотрицательные палочки, лечение начинают либо с бета-лактамных антибиотиков , активных в отношении псевдомонад ( цефтазидим , пиперациллин/тазобактам , тикарциллин/клавуланат , азтреонам или имипенем/циластатин ), либо с парентерального введения фторхинолонов ( ципрофлоксацин или офлоксацин ). Комбинированные препараты тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам предпочтительнее других пенициллинов , активных в отношении псевдомонад (в том числе тикарциллина и пиперациллина ), поскольку они также подавляют Klebsiella pneumoniae - еще одного типичного возбудителя пневмонии.
Следует помнить, что при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa , пиперациллин/тазобактам назначают в более высокой дозе (3,375 г каждые 4 ч), чем та, которая указана в инструкции изготовителя. В меньшей дозе препарат не подавляет Pseudomonas aeruginosa из-за низкого содержания пиперациллина .
Ампициллин/сульбактам , который также представляет собой комбинацию бета-лактамного антибиотика с ингибитором бета-лактамаз , неактивен в отношении основных возбудителей больничной пневмонии - Pseudomonas aeruginosa , Enterobacter spp. и Serratia spp. - и поэтому не подходит для эмпирической терапии.
При тяжелой пневмонии, особенно вызванной Pseudomonas aeruginosa , бета-лактамные антибиотики назначают в сочетании с аминогликозидами . Это позволяет усилить бактерицидное действие препаратов, расширить антимикробный спектр и предупредить развитие лекарственной устойчивости. Комбинация фторхинолонов с бета-лактамными антибиотиками или аминогликозидами , по-видимому, не усиливает и без того быстрый бактерицидный эффект фторхинолонов , но позволяет расширить антимикробный спектр и, возможно, предотвратить развитие лекарственной устойчивости. Использование фторхинолонов в сочетании с бета-лактамными антибиотиками или аминогликозидами рекомендуется в тех лечебных учреждениях, где вероятны устойчивые к фторхинолонам возбудители больничной пневмонии (например, Acinetobacter calcoaceticus ) или возбудители, у которых лекарственная устойчивость часто развивается в процессе лечения (например, Pseudomonas aeruginosa ).
Для профилактики гриппа A у неиммунизированных больных во время эпидемических вспышек, а также для лечения (в первые 5-7 сут) применяют амантадин . Суточная доза для больных старше 65 лет составляет 100 мг, для остальных взрослых - 200 мг.
Инфекцию, вызванную респираторным синцитиальным вирусом , лечат рибавирином .
При ветряночной пневмонии назначают ацикловир (5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 7-14 сут).
Цитомегаловирусная пневмония плохо поддается лечению. Наилучшие результаты дает иммуноглобулин против цитомегаловируса , который вводят в/в, в сочетании с ганцикловиром .
