Волчаночный нефрит и поражение почек: лечение
Лечение волчаночного нефрита окончательно не разработано. Тактика определяется в первую очередь морфологическими признаками - классом и активностью нефрита. Поскольку однозначного соответствия между клиническими и морфологическими признаками нет, для выбора лечения необходима биопсия.
Волчаночный нефрит I и II классов течет благоприятно (пятилетняя выживаемость составляет 100 и 90% соответственно) и не требует лечения. Внепочечные проявления устраняются глюкокортикоидами , салицилатами и противомалярийными средствами . Пролиферативные варианты (III и IV классы) лечат глюкокортикоидами и цитостатиками . При высокой активности нефрита глюкокортикоиды применяют в виде пульс-терапии. Циклофосфамид и азатиоприн замедляют прогрессирование почечной недостаточности. Пульс- терапия циклофосфамидом позволяет снизить токсичность препарата, не снижая его эффективности.
Большинство специалистов рекомендуют следующую схему лечения волчаночного нефрита II и III классов. Пульс-терапию циклофосфамидом начинают с 6 ежемесячных введений, затем частоту введений снижают до 1 раза в 3-6 мес и продолжают до общей длительности 18- 24 мес. Начальная доза - 0,5 г/м2, затем ее постепенно повышают до 1 г/м2, если не появятся лейкопения или другие побочные эффекты. Преднизон , 1 мг/кг/сут внутрь (или другой глюкокортикоид в эквивалентной дозе), назначают одновременно с циклофосфамидом ; в течение ближайших 6 мес снижают дозу до поддерживающей (5-10 мг/сут) и продолжают прием до окончания лечения циклофосфамидом . При такой схеме лечения через 5 лет функция почек остается сохранной у 60-90% больных.
В крупном рандомизированном испытании установлено, что добавление плазмафереза при тяжелом пролиферативном волчаночном нефрите результатов не улучшает. Предполагается, однако, что плазмаферез может помочь при антифосфолипидном синдроме и тромботической микроангиопатии .
Лечение волчаночного нефрита V класса разработано хуже. Как и при первичной мембранозной нефропатии , частота самопроизвольных ремиссий достигает 50%, через 5 лет функция почек остается сохранной у 70-90% больных. Одни авторы рекомендуют назначать глюкокортикоиды и ингибиторы АПФ с самого начала, другие - только в случае нарастания почечной недостаточности или при тяжелом нефротическом синдроме . Следить за эффективностью лечения и предсказывать рецидив можно по нескольким лабораторным показателям: это состав мочевого осадка, протеинурия , СКФ , уровень комплемента и антител к двухцепочечной ДНК.
Даже при активной иммуносупрессивной терапии примерно у 20% больных с волчаночным нефритом развивается терминальная почечная недостаточность . На этой стадии все проявления СКВ обычно стихают; рецидивы на диализе очень редки. После трансплантации почки рецидивы (в том числе в трансплантате) тоже редки; выживаемость после трансплантации хорошая.
