Гемодиализ: осложнения
При хроническом гемодиализе осложнения возникают из-за продолжающейся уремии , диализа и ультрафильтрации как таковых и побочных эффектов длительного гемодиализа. Наиболее уязвимая сторона гемодиализа, определяющая его прямые осложнения, связана с использованием сосудистого доступа. Гемодиализ эффективен только при скорости тока крови не ниже 300-400 мл/мин. В венах кровь движется недостаточно быстро, а многократная катетеризация крупных артерий опасна, поэтому между поверхностной артерией и прилежащей веной накладывают фистулу. Если выделить участок вены нужной длины технически невозможно из-за фиброза и атрофии (например, после предшествующей катетеризации или флебита ), артерию и вену соединяют с помощью шунта (из модифицированного тефлона). Шунт или фистулу пунктируют иглой 14-16 G и получают ток крови, достаточный для гемодиализа.
Если фистулу или шунт установить не удается или их формирование затягивается, прибегают к катетеризации внутренней яремной вены. В шунтах и фистулах часто развиваются тромбоз, инфекция и аневризмы (особенно в шунтах); это одни из самых частых причин госпитализации таких больных. Инфекция фистул и катетеров, установленных во внутренней яремной вене, часто осложняется сепсисом и септической эмболией; преобладающий возбудитель - Staphylococcus aureus .
Быстрое снижение осмоляльности плазмы может вызвать гипоосмолярный диализный синдром ( оглушенность , спутанность сознания и эпилептические припадки ). Кроме того, быстрые изменения уровней электролитов, особенно калия, могут привести к нарушениям сердечного ритма. Артериальная гипотония во время гемодиализа возникает по нескольким причинам:
- снижение ОЦК за счет перемещения крови из сосудистого русла в трубки и аппарат;
- потеря воды при ультрафильтрации;
- изменение осмоляльности плазмы;
- вегетативная нейропатия;
- сопутствующее применение гипотензивных препаратов;
- удаление из плазмы катехоламинов;
- изменение температуры тела (в зависимости от температуры диализирующего раствора).
Чтобы избежать артериальной гипотонии , нужно точно рассчитывать объем плазмы, который можно безопасно удалить из сосудистого русла, и проводить гемофильтрацию без гемодиализа либо гемодиализ при относительно высокой концентрации натрия в диализирующем растворе.
Диализная деменция ( снижение интеллекта , эпилептические припадки , нарушения на ЭЭГ ), остеомаляция из-за нарушения обновления костной ткани и микроцитарная анемия возникают в результате алюминиевой интоксикации (из-за поглощения алюминия из диализирующего раствора или приема больших доз гидроксида алюминия). Однако теперь такие осложнения крайне редки благодаря удалению алюминия из диализирующего раствора и ограничению приема таких веществ.
У больных на гемодиализе нередко выявляют HBsAg и HCAg , что объясняется снижением иммунитета и частыми переливаниями крови.
Хроническое вирусоносительство, как правило, протекает бессимптомно, но может проявляться преходящими или легкими нарушениями функции печени. Инфицированность вирусом гепатита С и цитомегаловирусом опасна только для больных, которым планируется трансплантация почки.
Показания к переливанию крови резко сузились после появления эпоэтинов альфа и бета, что снизило риск гепатита и других инфекций, передаваемых с кровью. Гепатит В теперь встречается реже благодаря применению специфической вакцины. Согласно клиническим наблюдениям и рекомендациям Центра по контролю заболеваемости, изоляция требуется только для больных, у которых в крови выявлены антигены гепатита В. Из-за риска инфекции, особенно вызванной вирусом гепатита В , цитомегаловирусом и ВИЧ , в отделениях гемодиализа нужно особенно строго соблюдать все правила асептики и антисептики.
Такие осложнения гемодиализа, как воздушная эмболия, кровотечение, загрязнение диализирующего раствора и гемолиз, встречаются все реже по мере совершенствования оборудования для диализа. Из-за контакта крови с мембранами возможны гипоксемия и опосредованная комплементом лейкопения. Тяжелые реакции на материал для мембран ( боль в спине , боль в груди , бронхоспазм , аллергические реакции немедленного типа ) встречаются редко.
При контакте крови с некоторыми мембранами вырабатываются цитокины ( ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО ). Активацию комплемента и выработку цитокинов при гемодиализе считают причиной снижения аппетита и усиленного катаболизма у больных, находящихся на гемодиализе. Выброс цитокинов вместе со сниженным выведением бета2-микроглобулина способствуют развитию диализного амилоидоза - синдрома, включающего синдром запястного канала , поражение шейного отдела позвоночника, опухолевидные отложения амилоида на шее, кисты головки и шейки бедренной кости, головки плечевой кости и костей запястья, плечелопаточный периартрит и амилоидоз внутренних органов. Считают, что лучше применять синтетические мембраны (из полиакрилонитрила, полиметилметакрилата и полисульфона), более биосовместимые, чем целлюлозные, так как при этом вырабатывается меньше бета2-микроглобулина и увеличивается его выведение. Хотя стоимость этих мембран высока, если их использовать повторно (что возможно у 70-75% больных), диализ в целом стоит не так уж дорого.
При гемодиализе для профилактики тромбоза в трубках диализатора всегда применяют гепарин . Это чревато кровотечениями, в том числе субдуральными, забрюшинными, желудочно-кишечными, а также в полость перикарда и плевры. У больных, предрасположенных к кровотечениям, дозу гепарина снижают.
Больные с терминальной почечной недостаточностью на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе чаще всего умирают от сердечно- сосудистых осложнений. Эти осложнения не связывают напрямую с гемодиализом, скорее это результат неправильного лечения артериальной гипертонии, стойкой гиперлипопротеидемии и лишь в некоторых случаях - нарушений гемодинамики во время диализа. При артериальной гипертонии , помимо выведения жидкости с помощью гемодиализа, могут потребоваться гипотензивные препараты .
Еще одно тяжелое осложнение - истощение - тоже скорее является осложнением ХПН, а не диализа. В то же время хронический диализ провоцирует усиление катаболизма и потерю аминокислот через мембрану. Так как этому часто сопутствует недостаточное потребление белка и калорий, больным рекомендуют усиленное питание.
Прежде чем направить больного, особенно тяжелого, на гемодиализ, нужно оценить риск возможных осложнений и соотнести его с ожидаемой пользой. Преимущества гемодиализа в том, что он не занимает много времени и мало меняет образ жизни больных в перерывах между сеансами. Кроме того, при гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом уровни различных веществ в сыворотке нормализуются быстрее. Гемодиализ можно проводить даже на дому, но с посторонней помощью.
