Острый вирусный гепатит: дифференциальная диагностика
Если при гепатите не обнаружены HBsAg , антитела к HBcAg , IgM- антитела к HAAg и антитела к вирусу гепатита С , следует провести определение гетерофильных антител и серологические тесты для выявления токсоплазм , цитомегаловируса , вируса Эпштейна-Барр , вируса простого герпеса и вируса Коксаки , так как эти возбудители могут вызывать поражение печени , сопровождающееся повышением активности аминотрансфераз , реже - уровня билирубина .
Активность аминотрансфераз может повышаться практически при любой системной вирусной инфекции; изредка поражение печени, напоминающее вирусный гепатит , наблюдается при лептоспирозе , кандидозе , бруцеллезе , микобактериальных инфекциях и пневмоцистозе .
Некоторые препараты, включая ингаляционные анестетики, могут вызвать острый токсический гепатит и холестаз , поэтому важно выяснить, какие препараты получал больной.
Узнают, не было ли необъяснимых повторных эпизодов "острого гепатита": эти эпизоды на самом деле нередко оказываются обострениями хронического гепатита .
Относительно небольшое повышение активности аминотрансфераз в сочетании с признаками алкоголизма и обнаружение жировой дистрофии гепатоцитов , нейтрофильной инфильтрации и телец Меллори в биоптате печени, скорее всего, говорят об алкогольном гепатите .
Острый гепатит может начаться с боли в правом подреберье , тошноты , рвоты , лихорадки и желтухи ; в этом случае иногда ставят ошибочный диагноз острого холецистита , холедохолитиаза или восходящего холангита .
Чтобы избежать неоправданного хирургического вмешательства, которое тем более недопустимо, что у больных гепатитом оно может привести к резкому ухудшению состояния, перед лапаротомией следует уточнить диагноз, в сомнительных случаях прибегают к биопсии печени. У пожилых часто приходится проводить дифференциальный диагноз с механической желтухой , обусловленной раком поджелудочной железы или холедохолитиазом . Острый гепатит у пожилых нередко протекает тяжело, и операция может привести к смертельному исходу, поэтому перед тем, как решиться на нее, нужно провести тщательное обследование: биохимический анализ крови, холангиографию, а при необходимости - и биопсию печени.
Иногда подозрение на острый вирусный гепатит возникает при правожелудочковой недостаточности с венозным застоем в печени, при ишемическом гепатите на фоне шока, тяжелой артериальной гипотонии или острой левожелудочковой недостаточности , а также при любой болезни, при которой нарушается венозный возврат ( миксоме правого предсердия , констриктивном перикардите , синдроме Бадда-Киари и веноокклюзивной болезни ).
В большинстве подобных случаев для постановки диагноза бывает достаточно клинической картины.
Заболевания печени у беременных ( острая жировая дистрофия печени , холестаз беременных , эклампсия и синдром HELLP ) тоже иногда путают с вирусным гепатитом.
Метастазы в печень изредка могут имитировать острый и даже молниеносный вирусный гепатит.
В некоторых случаях приходится исключать наследственные нарушения обмена веществ ( болезнь Вильсона , недостаточность альфа1-антитрипсина ).
