Острый вирусный гепатит: патогенез
Ни один из вирусов гепатита в обычных условиях, видимо, не оказывает прямого повреждающего действия на гепатоциты. Судя по всему, повреждение печени опосредовано иммунными механизмами. Лучше всего изучен патогенез гепатита В . Отсутствие функциональных и морфологических нарушений в печени у носителей вируса гепатита В - признак того, что прямого цитопатического действия вируса нет. Обнаружение в биоптатах печени больных скоплений лимфоидных клеток, окружающих некротизированные гепатоциты, и частый переход инфекции в хроническую форму у больных с нарушениями клеточного иммунитета свидетельствуют о значительной роли клеточного иммунитета в повреждении печени при гепатите В .
Большинство экспериментальных исследований подтверждают гипотезу о сенсибилизации лимфоцитов CD8 к гепатоцитам, на мембране которых представлены вирусные антигены в комплексе с HLA класса I . Вначале считали, что основной антиген, представленный на мембране гепатоцитов, - это HBsAg . Однако накапливаются данные, что мишенью для лимфоцитов CD8 служат антигенные детерминанты HBcAg , которые в небольшом количестве присутствуют на мембране и являются непосредственной причиной разрушения инфицированных гепатоцитов. После того как у трансгенных мышей, экспрессирующих HBsAg , было обнаружено разрушение гепатоцитов лимфоцитами CD8, исследователи вновь обратили внимание на этот антиген, который, по-видимому, все же играет роль в развитии клеточного иммунного ответа. Впрочем, эта гипотеза не объясняет различия в течении и исходе острого гепатита у разных больных.
Пока еще нет единого мнения, от чего больше зависят патогенез и течение гепатита В - от свойств вируса или от состояния иммунной системы. В некоторых случаях патогенность вируса, безусловно, играет главную роль. Так, вирус с мутацией в участке пре-С чаще вызывает молниеносный или хронический активный гепатит; при смешанной инфекции, вызванной вирусами гепатита В и гепатита D , течение гепатита более тяжелое; трансфекция в клетки in vitro гена HDAg вызывает их гибель без участия каких-либо иммунных механизмов. Кроме того, у некоторых больных после трансплантации печени по поводу терминальной стадии хронического гепатита В быстро развивается тяжелое поражение печени, гистологическая картина которого получила название фиброзирующий холестатический гепатит ; при электронной микроскопии обнаруживают гепатоциты, переполненные HBsAg .
По-видимому, на фоне мощной иммуносупрессивной терапии, необходимой для профилактики отторжения трансплантата, вирус гепатита В может оказывать прямое повреждающее действие на гепатоциты.
Механизм повреждения печени при гепатите В точно не установлен, однако исследования на трансгенных мышах, экспрессирующих HBeAg , помогли пролить свет на возможную причину иммунологической толерантности к вирусу у грудных детей, матери которых болели хроническим гепатитом В в репликативной стадии. Внутриутробный контакт с HBeAg , который благодаря небольшому размеру легко проникает через плаценту, приводит к появлению потомства с толерантностью как к HBeAg , так и к HBcAg . Поэтому при внутриутробном заражении вирусом гепатита В выздоровления не происходит, и инфекция сохраняется пожизненно.
Внепеченочные проявления острого гепатита В , по-видимому, имеют иммунокомплексную природу. В продромальном периоде в крови содержится HBsAg в высоком титре и небольшое количество антител к HBsAg . Избыток антигена приводит к образованию мелких циркулирующих иммунных комплексов , которые откладываются в сосудистой стенке и активируют комплемент . В результате у некоторых больных возникают иммунокомплексные аллергические реакции, в том числе крапивница , отек Квинке , лихорадка и артрит . При артрите обнаруживают снижение уровня компонентов комплемента и циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg , антитела к HBsAg классов IgG, IgM и IgA, комплемент и фибрин. Иммунные комплексы исчезают одновременно с внепеченочными проявлениями.
Хронический гепатит В может сопровождаться другими заболеваниями иммунокомплексной природы. Так, отложение иммунных комплексов, состоящих из HBsAg , антител к HBsAg и компонента комплемента СЗ , на базальной мембране клубочков может вызвать гломерулонефрит с нефротическим синдромом . Менее чем у 1 % больных развивается узелковый периартериит в результате отложения иммунных комплексов в стенках мелких и средних артерий. У больных же узелковым периартериитом HBsAg обнаруживают в 20- 30% случаев. Так называемая эссенциальная смешанная криоглобулинемия , для которой характерны васкулит кожи ( пальпируемая пурпура ), артрит , а также циркулирующие иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины нескольких классов и преципитирующие на холоде, была впервые описана у больных гепатитом В . Хотя многие больные эссенциальной смешанной криоглобулинемией страдают хроническим гепатитом или циррозом печени , четкая связь этого синдрома с вирусом гепатита В не установлена. К тому же выяснилось, что у этих больных значительно чаще наблюдается хронический гепатит С . При этом концентрация вирусной РНК в циркулирующих иммунных комплексах была выше, чем в сыворотке, то есть вирус, скорее всего, является причиной образования иммунных комплексов, а не присоединяется к уже существующим.
