Острый панкреатит: лабораторные исследования
Диагноз острого панкреатита обычно ставят, основываясь на результатах определения активности амилазы в сыворотке. Не менее чем трехкратное повышение ее делает диагноз очевидным, если исключены поражение слюнных желез , перфорация кишечника или инфаркт кишечника . Однако строгого соответствия между тяжестью острого панкреатита и степенью повышения активности амилазы нет. Спустя 48-72 ч от начала заболевания общая активность амилазы в сыворотке снижается до нормы даже при сохраняющихся симптомах заболевания. Однако активность панкреатической амилазы и активность липазы может оставаться повышенной в течение 7-14 сут.
Следует учесть, что повышение активности амилазы в сыворотке и моче наблюдается также при многих других заболеваниях ( табл. 303.2 ). Важно помнить также, что при ацидозе (рН артериальной крови не превышает 7,32) возможно ложное повышение активности амилазы в сыворотке. В одном исследовании из 33 больных с ацидозом у 12 активность амилазы в сыворотке была повышенной, при этом увеличение активности липазы имелось лишь у одного, а у 9 больных активность амилазы была повышена в основном за счет амилазы слюнных желез. Эти данные позволяют понять, почему у больных с диабетическим кетоацидозом возможен значительный рост активности амилазы в сыворотке без иных признаков острого панкреатита.
При тяжелом панкреатите отношение клиренса амилазы к СКФ обычно повышено, но у больных с нормальной активностью амилазы в сыворотке оно нормально.
Параллельно с активностью амилазы в сыворотке повышается активность липазы ; при одновременном определении активностей этих ферментов точность диагностики возрастает.
Повышенные активности липазы и трипсина в сыворотке практически патогномоничны для острого панкреатита; их определение особенно ценно для исключения непанкреатических причин гиперамилаземии ( табл. 303.2 ). Характерна также высокая активность амилазы (более 5000 МЕ/л) в перитонеальном или плевральном выпоте.
Часто наблюдается лейкоцитоз (от 15000 до 20000 в мкл). При тяжелом течении возможно сгущение крови с повышением гематокрита до 50% и более за счет пропотевания плазмы в забрюшинное пространство и полость брюшины.
Гипергликемия - частый симптом. Она обусловлена многими факторами, в том числе снижением продукции инсулина , повышенным выбросом глюкагона , а также глюкокортикоидов и катехоламинов . Примерно в 25% случаев отмечается гипокальциемия , механизм которой недостаточно изучен. Исследования последних лет не подтвердили ранее бытовавшее мнение о нарушенной реакции паращитовидных желез на снижение уровня кальция в сыворотке. При асците кальций , в значительном количестве (до 6 г) присутствующий в асцитической жидкости, может связываться в полости брюшины с жирными кислотами (в очагах жирового некроза). Этот эффект бывает выраженным даже при небольшом асците .
У 10% больных наблюдается гипербилирубинемия с концентрацией общего билирубина в сыворотке более 68 мкмоль/л (4 мг%). Однако желтуха обычно нестойкая, и концентрация билирубина снижается до нормальных значений в течение 4-7 сут. Отмечается также преходящее повышение активности ЩФ и АсАТ , соответствующее динамике концентрации билирубина.
Значительное повышение активности ЛДГ (более 500 МЕ/л) - неблагоприятный прогностический признак.
Примерно у 10% больных снижается концентрация альбумина в сыворотке (3 г% и менее), что указывает на тяжелое течение панкреатита; при гипоальбуминемии летальный исход наблюдается чаще ( табл. 304.2 ). В 15-20% случаев отмечается гипертриглицеридемия , при которой часто оказывается заниженной активность амилазы в сыворотке. У большинства таких больных в дальнейшем выявляются нарушения обмена жиров , которые, по-видимому, предшествовали возникновению панкреатита. Примерно у 25% больных имеется гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт. ст.), которая может быть предвестником РДСВ . На ЭКГ иногда отмечаются изменения сегмента ST и зубца Т симулирующие ишемию миокарда .
Хотя более чем у 50% больных обнаруживают рентгенологические изменения, они непостоянны и неспецифичны. Основное значение стандартного рентгенологического исследования (обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости) при остром панкреатите заключается в том, что оно позволяет исключить другие заболевания, например перфорацию полого органа.
Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием вытеснили УЗИ и КТ. КТ иногда позволяет подтвердить диагноз острого панкреатита даже при нормальной активности амилазы в сыворотке. Кроме того, с помощью КТ можно оценить степень тяжести панкреатита, вероятность развития осложнений и прогноз. УЗИ и сцинтиграфия печени с меченой параизопропилиминодиуксусной кислотой (PIPIDA) или 2,6-диметилиминодиускусной кислотой (HIDA) позволяют оценить состояние желчного пузыря и желчных протоков.
