Печеночная энцефалопатия: клиническая картина и диагностика
Проявления печеночной энцефалопатии разнообразны; возможны любые неврологические симптомы, в том числе очаговые. При острой энцефалопатии после устранения провоцирующего фактора и восстановления функции печени неврологические нарушения исчезают, но при хронической энцефалопатии они могут стать необратимыми и прогрессировать. Часто развивается отек мозга , что утяжеляет состояние больного и повышает летальность как при острой, так и при хронической энцефалопатии.
Печеночная энцефалопатия вероятна при наличии следующих признаков:
- острая или хроническая болезнь печени с портокавальным шунтированием (по естественным или искусственным портокавальным анастомозам);
- нарушение сознания и нарушение интеллекта , прогрессирующее от снижения памяти до сопора и комы ;
- изменчивые сочетания неврологических симптомов - астериксиса , мышечной ригидности , гиперрефлексии , патологических разгибательных рефлексов и, изредка, эпилептических припадков ;
- медленный (2-5 Гц) симметричный высокоамплитудный ритм на ЭЭГ (частый, но неспецифичный признак).
Астериксис - это неритмичные асимметричные подергивания при тоническом напряжении мышц конечностей, шеи и туловища. Чтобы выявить его, больного просят вытянуть руки и максимально разогнуть кисти. Астериксис возникает только при произвольном сокращении мышц, поэтому его не бывает при коме. Астериксис - это неспецифичный признак метаболической энцефалопатии любого происхождения.
Один из ранних симптомов печеночной энцефалопатии - нарушение цикла сон-бодрствование . Кроме того, могут наблюдаться изменения личности , эмоциональные расстройства , спутанность сознания , утрата навыков самообслуживания , ухудшение почерка , дневная сонливость . На разных стадиях печеночной энцефалопатии может появляться печеночный запах - специфический затхлый запах выдыхаемого воздуха и мочи; считается, что так пахнут меркаптаны .
У некоторых больных печеночная энцефалопатия протекает как хроническая гепатоцеребральная дегенерация , для которой характерны постепенное снижение интеллекта , тремор , мозжечковая атаксия , хореоатетоз и психические расстройства . Диагноз обычно ставят методом исключения.
Изменения биохимических показателей неспецифичны; в пользу энцефалопатии может говорить повышение уровня аммиака в сочетании с характерной клинической картиной. Исследование СМЖ и КТ головы неинформативны.
Дифференциальный диагноз проводят с алкогольной интоксикацией , проявлениями алкоголизма ( алкогольным делирием , энцефалопатией Вернике , корсаковским синдромом ), передозировкой транквилизаторов , субдуральной гематомой , менингитом , а также гипогликемией и другими причинами метаболической энцефалопатии (особенно на фоне алкогольного цирроза печени ).
У молодых больных с поражением печени и неврологическими расстройствами исключают болезнь Вильсона .
Выделение стадий печеночной энцефалопатии ( табл. 299.2 ) помогает оценить ее течение и эффективность лечения.
