Рефрактерная сердечная недостаточность: лечение
Сердечную недостаточность, устойчивую к обычному медикаментозному лечению, называют рефрактерной. Прежде чем решить, что сердечная недостаточность носит рефрактерный характер и обусловлена далеко зашедшей дисфункцией миокарда, а потому необратима, надо исключить следующее:
- нераспознанное основное заболевание, подлежащее хирургическому или медикаментозному лечению (например, аортальный стеноз или митральный стеноз , инфекционный эндокардит , артериальная гипертония , тиреотоксикоз );
- нераспознанные провоцирующие сердечную недостаточность факторы ( инфекция дыхательных путей , инфекция мочевых путей , повторная ТЭЛА , гипоксемия , анемия , аритмии );
- побочное действие лекарственных средств ( гликозидная интоксикация , гиповолемия , электролитные нарушения ).
Чаще всего эта мнимая рефрактерность вызвана избыточным назначением диуретиков , большие дозы которых могут привести к тому, что внеклеточная жидкость не успевает перейти в сосудистое русло, ОЦК резко падает и возникает гиповолемия . В результате на фоне сохраняющихся отеков может развиться состояние, похожее на гиповолемический шок .
Длительный прием больших доз диуретиков снижает риск отека легких и устраняет отеки ног , но плата за это - низкий сердечный выброс с такими последствиями, как слабость , сонливость , преренальная ОПН и даже сердечная кахексия . Чтобы избежать этих последствий, можно на время отменять диуретики и менее строго ограничивать потребление поваренной соли , но тогда снова возникнет застой в легких , что тоже неприемлемо.
По мере прогрессирования сердечной недостаточности балансировать между гиповолемией и отеком легких становится все труднее.
Гипонатриемия развивается на поздних стадиях рефрактерной сердечной недостаточности. Она тоже может быть следствием избыточного приема диуретиков . Еще одна причина гипонатриемии - усиление неосмотических стимулов секреции АДГ . Лечение в этих случаях заключается в поддержании гемодинамики (иногда с помощью дофамина или добутамина ), во временной отмене диуретиков и в ограничении приема жидкости. Необходимость в инфузии гипертонического раствора хлорида натрия возникает редко, поскольку общее содержание натрия в организме при сердечной недостаточности обычно повышено.
Одновременное в/в введение вазодилататора (например, нитропруссида натрия ) и мощного адреномиметика ( дофамина или добутамина ) может повысить сердечный выброс , снизив в то же время диастолическое давление в желудочках .
Амринон или милринон , иногда в сочетании с ингибиторами АПФ , тоже используют при рефрактерной сердечной недостаточности.
В больничных условиях лечение рефрактерной сердечной недостаточности желательно проводить, следя за гемодинамикой инвазивными методами (при помощи катетера Свана-Ганца). Диуретики , вазодилататоры и инотропные средства подбирают так, чтобы ДЗЛА было в пределах 15-18 мм рт. ст., давление в правом предсердии - 5-8 мм рт. ст., сердечный индекс - более 2,2 л/мин/м2, ОПСС - 800-1200 дин*с*(см в минус 5-ой степени). После достижения за данных параметров можно перевести больного на прием препаратов внутрь.
При неэффективности всех описанных выше видов медикаментозного лечения больным с IV функциональным классом, которые вряд ли проживут дольше года, показана трансплантация сердца .
Сердечную недостаточность, устойчивую к обычному медикаментозному лечению, называют рефрактерной.
Далее см. " Рефрактерная сердечная недостаточность: лечение ".
