Анаэробные инфекции: лечение
При анаэробной инфекции антибактериальная терапия должна сочетаться с хирургическим вмешательством. Удаляют нежизнеспособные ткани, дренируют очаги инфекции, ушивают перфорационные отверстия в полых органах, проводят хирургическую декомпрессию, восстанавливают кровообращение. Абсцессы дренируют, как только произошло их отграничение или появилась флюктуация. Если раньше для дренирования абсцессов требовалось хирургическое вмешательство, то с появлением КТ, МРТ и УЗИ стало возможно чрескожное дренирование.
Определение чувствительности анаэробов к антибиотикам трудоемко и дает противоречивые результаты. Многие анаэробы растут медленно, а стандартизированных методов определения их чувствительности in vitro и оценки ее клинической значимости нет; в то же время эмпирическая антибактериальная терапия обычно эффективна. Поэтому к подобным исследованиям обычно прибегают лишь для оценки эффективности новых антибиотиков и изучения спектра чувствительности распространенных в данной местности штаммов. Для выбора индивидуальной схемы лечения чувствительность возбудителя определяют редко. Как правило, сначала антибиотик выбирают эмпирически, основываясь на клинической картине и морфологии бактерий в окрашенном по Граму мазке. Поскольку анаэробы нередко бывают возбудителями смешанной инфекции, лучше всего использовать препараты, активные в отношении как анаэробов, так и аэробов. Чувствительность анаэробов к антибактериальным препаратам достаточно хорошо изучена, поэтому эмпирическая терапия вполне надежна ( табл. 169.1 ).
Анаэробные грамотрицательные палочки , которые часто обнаруживают устойчивость к бензилпенициллину , перечислены в табл. 169.2 . Она присуща всем Bacteroides spp. , обитающим в кишечнике. Поэтому при анаэробных инфекциях, очаги которых находятся ниже диафрагмы, должны применяться препараты, активные в отношении Bacteroides fragilis .
В последнее время штаммы, образующие бета-лактамазы , выделяют и при инфекциях, очаги которых локализуются выше диафрагмы. Бета-лактамазы вырабатывают 40-60% выделенных у больных штаммов Prevotella spp. , Porphyromonas spp. , Fusobacterium spp. и не входящих в состав нормальной микрофлоры кишечника Васteroides spp. Пока не ясно, какую роль это играет в клинической практике. Известно, однако, что при абсцессе легкого клиндамицин явно эффективнее бензилпенициллина . Анаэробные инфекции полости рта , а также пневмония в большинстве случаев поддаются лечению бензилпенициллином . В отсутствие эффекта рекомендуется использовать другие препараты. При угрожающих жизни инфекциях, вызванных анаэробами полости рта, например при флегмонах челюстно-лицевой области , эмпирически назначают препараты, активные в отношении устойчивых к бензилпенициллину анаэробов. Менее тяжелые инфекции, вызванные анаэробами полости рта, лечат бензилпенициллином , добавляя к нему при необходимости метронидазол или клиндамицин . При смешанных инфекциях, вызванных анаэробами и аэробами, метронидазол необходимо сочетать с другим подходящим препаратом. На аэробных бактерий , Actinomyces spp. и Propionibacterium spp. метронидазол не действует. Чувствительность к нему пептострептококков непредсказуема. В антибактериальной терапии перитонита метронидазол сочетают с препаратами, активными в отношении аэробных представителей кишечной микрофлоры. При лечении смешанных инфекций, вызванных микрофлорой полости рта, добавляют препараты, действующие на ее аэробных представителей.
При инфекциях, вызванных микрофлорой толстой кишки, обычно обнаруживают Bacteroides fragilis . Такие инфекции часто не поддаются лечению бензилпенициллином и цефалоспоринами первого поколения. Использование при перитоните препаратов, активных в отношении устойчивых к бензилпенициллину анаэробов, явно улучшило результаты лечения. Число препаратов, активных в отношении Bacteroides fragilis , в последнее время увеличилось, сейчас существует возможность выбора. При грамотной антибактериальной терапии и хирургическом дренировании вызванные Bacteroides fragilis инфекции излечиваются более чем в 80% случаев.
Антибактериальные препараты, активные в отношении устойчивых к бензилпенициллину Bacteroides spp. , Prevotella spp. , Porphyromonas spp. и Fusobacterium spp. , делятся на четыре группы ( табл. 169.1 ).
Устойчивые к метронидазолу штаммы Bacteroides spp. встречаются редко. Препарат хорошо переносится и достигает высоких концентраций в сыворотке и в содержимом абсцессов. При вызванных Bacteroides spp. инфекциях он применяется наиболее широко. Если какой-либо препарат первой или второй группы неэффективен, его заменяют на другой и определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам. Хотя устойчивость Bacteroides spp. к хлорамфениколу in vitro не описана, этот препарат менее эффективен, чем остальные препараты первой группы. При вызванных Bacteroides spp. инфекциях эффективны ампициллин/сульбактам , тикарциллин/клавуланат , пиперациллин/тазобактам , имипенем/циластатин и меропенем . Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны недостаточно действенны. При инфекциях, вызванных пептострептоокками , препаратом выбора остается бензилпенициллин .
Схема антибактериальной терапии зависит от локализации очага инфекции. При перитоните используют препараты первой группы, обладающие широким спектром действия (гл. " Инфекции брюшной полости ". Если предполагается участие грамположительных бактерий , к препарату первой группы добавляют один из пенициллинов . При инфекциях ЦНС с успехом применяют хлорамфеникол в дозе 30-60 мг/кг/сут (в зависимости от тяжести состояния). Метронидазол и бензилпенициллин тоже хорошо преодолевают гематоэнцефалический барьер и оказывают бактерицидное действие на многих анаэробов. Побочные эффекты упомянутых антибиотиков подробно описаны в " Бактериальные инфекции: профилактика и лечение ".
При неэффективности лечения и при возникновении рецидива терапевтическую тактику необходимо пересмотреть. Возможно, требуется дополнительное дренирование или повторная хирургическая обработка. Необходимо исключить устойчивость возбудителя к применяемым препаратам и суперинфекцию, вызванную устойчивыми грамотрицательными факультативными анаэробами или аэробами. Для этого повторяют посев.
Важное значение имеют также поддержание водно-электролитного баланса (выраженный отек пораженных тканей чреват гипоальбуминемией ), стабилизация гемодинамики (при септическом шоке ), иммобилизация пораженной конечности, парентеральное питание (при затяжном течении), обезболивание, назначение гепарина (при тромбофлебите ). Многие рекомендуют гипербарическую оксигенацию, но ее эффективность не доказана.
