Воспалительные болезни матки и придатков: диагностика
Для предотвращения облитерации маточных труб важны своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков. Повторный анализ (Hillis S. D. et al., 1993) проведенного в Швеции когортного исследования женщин с подтвержденным сальпингитом показал, что те, кто поздно обратился к врачу, в дальнейшем страдали бесплодием или внематочной беременностью в 3 раза чаще, чем обратившиеся вовремя. Даже если диагноз сальпингита сомнителен, рекомендуется начать лечение - в данном случае гипердиагностика лучше, чем запоздалое вмешательство.
С другой стороны, важно не спутать сальпингит с другими заболеваниями, особенно хирургическими (например, аппендицитом и внематочной беременностью ). Окончательно подтвердить диагноз сальпингита можно только при помощи лапароскопии, хотя ее проводят далеко не всем.
Острые воспалительные заболевания матки и придатков в большинстве случаев сопровождаются болью внизу живота , длящейся менее 3 нед, болезненностью при бимануальном исследовании и признаками инфекции шейки матки и влагалища (например, преобладанием во влагалищном отделяемом лейкоцитов над всеми остальными клетками). Приблизительно у 60% таких больных при лапароскопии находят сальпингит . Дополнительные признаки сальпингита - увеличение придатков при бимануальном исследовании , температура в прямой кишке выше 38 градусов по С и СОЭ более 15 мм/ч . В одном из исследований при наличии одного из этих признаков диагноз сальпингита подтверждался лапароскопически в 68% случаев, двух признаков - в 90%, трех - в 96%. Однако все признаки одновременно встречались лишь у 17% больных с сальпингитом , подтвержденным лапароскопически.
При воспалительных заболеваниях матки и придатков во влагалищном отделяемом появляются нейтрофилы - видимо, в связи с цервицитом . Сочетание боли внизу живота и болезненности этой области при пальпации с повышенным количеством нейтрофилов в цервикальной слизи (более 30 в поле зрения при увеличении в 1000 раз) повышает вероятность острого воспалительного заболевания матки и придатков. В пользу острых воспалительных заболеваний матки и придатков говорят также начало заболевания во время или вскоре после менструации, использование внутриматочного контрацептива , сальпингит в анамнезе и наличие уретрита у полового партнера. Обнаружение нейтрофилов в жидкости, полученной при кульдоцентезе, также свидетельствует о сальпингите.
Уретрит и проктит не всегда имеют хламидийную или гонококковую природу - источником инфекции могут служить мочевые пути или кишечник. Об аппендиците и других острых заболеваниях ЖКТ свидетельствуют раннее появление потери аппетита , тошноты и рвоты , односторонний характер боли (в правой или левой подвздошной области) . Против сальпингита при этом говорит возникновение боли после 14-го дня менструального цикла . Если нет очередной менструации , показано обследование на внематочную беременность , в частности - определение ХГ . Обнаружить тубоовариальный абсцесс или тазовый абсцесс иногда помогает УЗИ. Согласно некоторым сообщениям, влагалищное УЗИ позволяет выявить увеличение диаметра маточных труб, накопление в них жидкости, а иногда и утолщение стенок.
Самый точный метод диагностики острого сальпингита - лапароскопия. Однако если воспаление ограничено слизистой маточной трубы или эндометрием, его можно не обнаружить. При этом прогноз лучше, чем в случаях, когда лапароскопически обнаружен сальпингит. При боли внизу живота лапароскопия позволяет исключить иную патологию, в том числе хирургическую, - это основное и бесспорное преимущество метода.
Заболевания, которые наиболее часто путают с сальпингитом, перечислены в табл. 130.2 ; видно, что для всех этих заболеваний характерно одностороннее поражение. Односторонняя боль внизу живота или объемное образование в малом тазу - важные показания к лапароскопии. Другие частые показания - отсутствие инфекции шейки матки и влагалища, задержка менструации и неэффективность антимикробной терапии при наличии признаков воспалительных заболеваний матки и придатков. В некоторых случаях, учитывая клиническую картину, сразу проводят лапаротомию.
Лапароскопические критерии сальпингита включают:
- наличие серозно-гнойного экссудата или нежных, легко разрушающихся спаек вокруг брюшного отверстия маточной трубы или на ее серозной оболочке.
В связи с тем что при эндометрите в матке развиваются характерные изменения, биопсия эндометрия - довольно чувствительный и специфичный метод диагностики. Эндометрит нередко сочетается с сальпингитом . По меньшей мере три четверти женщин с сальпингитом , подтвержденным лапароскопически, одновременно страдают эндометритом .
Для определения возбудителя берут мазок из канала шейки матки, проводят аспирацию содержимого полости матки или кульдоцентез. Кроме того, материал можно получить при лапароскопии или лапаротомии. Мазки из канала шейки матки окрашивают по Граму для выявления нейтрофилов и грамотрицательных диплококков, проводят также посев материала либо ПЦР для обнаружения Neisseria gonorrhoeae . Чувствительность окраски по Граму по сравнению с посевом составляет приблизительно 60%, а специфичность - более 95%. Материал из канала шейки матки исследуют также на Chlamydia trachomatis (посев, определение антигенов, пробы на ДНК и РНК хламидий). Хотя обнаружение Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis в канале шейки матки не доказывает, но в значительной степени говорит в пользу диагноза воспалительного заболевания матки и придатков. Клинический диагноз этих заболеваний, поставленный опытным гинекологом, подтверждается при лапароскопии или биопсии эндометрия приблизительно лишь в 60% случаев. При обнаружении Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis эта цифра возрастает примерно до 90%. Нет данных о том, что выделение облигатных или факультативных анаэробов из шейки матки или влагалища при острых воспалительных заболеваниях матки и придатков коррелирует с присутствием этих микроорганизмов в матке и маточных трубах, однако этот вопрос изучен мало.
В связи с возможностью загрязнения микрофлорой влагалища диагностическая ценность посева материала, полученного при кульдоцентезе и аспирации содержимого полости матки, сомнительна. При лапароскопии материал забирают непосредственно из прямокишечно-маточного углубления или брюшного отверстия маточной трубы, а при наличии пиосальпинкса - с помощью аспирации ее содержимого. Затем проводят посев на облигатных и факультативных анаэробов , а также на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis .
