Инфекции кожи и мягких тканей у инъекционных наркоманов
Самые распространенные осложнения инъекционной наркомании - бактериальные инфекции кожи и мягких тканей, от флегмоны и абсцесса до угрожающего жизни некротического фасциита и септического тромбофлебита . До распространения СПИДа они были самой частой причиной госпитализации инъекционных наркоманов. Их высокой распространенности способствуют несколько обстоятельств: п/к введение наркотиков, попадание их в мягкие ткани при в/в инъекциях, частичная фальсификация наркотиков веществами, вызывающими некроз тканей, распространенное среди наркоманов носительство патогенных бактерий на коже.
В большинстве случаев затрагиваются конечности. Атипичное расположение (на животе, спине, в паху, на мошонке, на шее) бывает при инъекциях наркотика в яремную или бедренную вену. Флегмона может образоваться на месте недавно сделанной инъекции или вследствие суперинфекции уже существующей открытой раны. Проявления флегмоны часто бывают нетипичными из-за постоянного повреждения кожи и лимфатической системы конечностей, приводящего к лимфатическому отеку , гиперпигментации , образованию рубцов , увеличению лимфоузлов . Однако при тщательном обследовании, как правило, обнаруживаются характерные симптомы: краснота , болезненность , повышение температуры кожи на месте флегмоны , болезненность паховых лимфоузлов или болезненность подмышечных лимфоузлов . Лихорадка бывает не всегда, бактериемия - редко.
Возбудителями неосложненной флегмоны в большинстве случаев бывают стрептококки ( Streptococcus pyogenes и др.) или Staphylococcus aureus . Если в области флегмоны нет открытой гноящейся раны и отсутствует бактериемия, то установить возбудителя трудно.
Абсцессы бывают вскрывшимися или пальпируются как флюктуирующие образования под кожей. Аспират из них или гной из вскрывшихся абсцессом берут на посев и делают микроскопию мазков, окрашенных по Граму . Большей частью абсцессы имеют стафилококковую этиологию, но иногда из них выделяется смешанная культура аэробов и анаэробов . Заподозрить смешанную инфекцию позволяют неприятный запах гноя и характерная микроскопическая картина.
Больных в большинстве случаев госпитализируют. Сформировавшиеся абсцессы вскрывают, в/в вводят бета-лактамный антибиотик ( оксациллин или нафциллин ) или цефазолин , 4-6 г/сут. В районах, где распространены метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus , до определения чувствительности возбудителя назначают ванкомицин . Общая продолжительность антибиотикотерапии составляет 10-14 сут. В зависимости от ее эффективности в/в введение антибиотиков в последние несколько суток может быть заменено приемом внутрь. Если у лечащего врача установился хороший контакт с больным, легкие инфекции можно, при достаточном контроле, лечить амбулаторно антибиотиками внутрь.
Часто встречаются безболезненные язвы на коже , неглубокие , с уплотненным дном . Причины их, по-видимому, - воспаление в результате попадания инородных веществ, некрозы кожи , слабовирулентная инфекция. Язвы могут инфицироваться вторично. Обычно эффективна хирургическая обработка в сочетании с местным применением антибиотиков или приемом их внутрь. При обширных язвах может потребоваться трансплантация кожи. После заживления язв остаются втянутые гиперпигментированные рубцы .
Угрожающие жизни осложнения - некротический фасциит , миозит и септический тромбофлебит . Об этих заболеваниях, хотя они и редки, надо всегда помнить при инфекциях кожи и мягких тканей у инъекционных наркоманов. Они проявляются резкой болью и болезненностью при пальпации на месте инъекции , интоксикацией и нарушениями гемодинамики, тяжесть которых зависит от распространенности воспалительного процесса. Бывают крепитация при пальпации и пузырьки газа на рентгенограммах мягких тканей . Эти осложнения требуют экстренного хирургического дренирования и хирургической обработки с иссечением зараженных и нежизнеспособных тканей. Обычно их причина - смешанная инфекция ( Staphylococcus aureus , стрептококки , энтеробактерии , пептострептококки и другие анаэробы ). Проводят антибиотикотерапию препаратами, активными в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, обязательно включая анаэробов. Применяют несколько схем: ванкомицин плюс нафциллин плюс метронидазол ; клиндамицин плюс аминогликозид ; цефалоспорин третьего поколения; пенициллин широкого спектра действия.
Септический тромбофлебит вен конечностей и яремной вены часто проявляется септической эмболией легочной артерии . Он всегда сопровождается бактериемией , иногда из области инъекции выделяется гной . Кроме антибиотиков в/в показаны перевязка и иссечение пораженной вены, если это возможно технически. Эффективность гепарина не доказана, и широко применять его обычно не рекомендуют.
Другие редкие осложнения инъекционной наркомании, связанные с несоблюдением правил асептики: раневой ботулизм , столбняк , малярия , генерализованный кандидоз .
Первые два встречаются спорадически, обычно у наркоманов со стажем (особенно часто - у практикующих инъекции амилнитрита или бутилнитрита ).
Малярия дает вспышки, связанные с использованием несколькими наркоманами одних и тех же зараженных игл.
О раневом ботулизме следует подумать при необычных, прогрессирующих параличах черепных нервов . В посеве из ран обнаруживается Clostridium botulinum .
Столбняк проявляется судорогами , мышечной ригидностью , резким повышением симпатического тонуса .
